ENTREVISTA COM PAIS OU RESPONSÁVEIS

Data de preenchimento:___/___/___

Dados Pessoais
Nome do(a) aprendiz:____________________________________________________________
Idade:__________________________ Sexo: ___________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
Estuda? (Se sim, informar nome da escola e a série)
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Faz uso de medicamentos? se sim,quais?
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Dados Familiares
Nome do Pai:___________________________________________________________________
Nome da Mãe:__________________________________________________________________
Possui irmãos? (Se sim, citar nomes e idades): ___________________________________

1 - Relacione 3 (três) brincadeiras da preferência do aprendiz:

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2 - O que você acha que compromete a melhor qualidade de vida dele(a)?

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3 - Há profissionais que o(a) acompanham? (Relacione os nomes e a área de atuação)

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4 - Como considera a alimentação do aprendiz?

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5 - Alimentação (tem alguma restrição e/ou seletividade alimentar? Alimenta-se utilizando talheres?
Segura o copo com independência?
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6 - Rotina de sono (Quantas horas? Em que local? Na companhia de alguém? Necessita de

medicamentos para essa finalidade?)
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7 - Quais são suas (família) expectativas em relação a intervenção ABA?

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8 - Autocuidado: (Como realiza? Precisa de Auxílio? Tem sensibilidade a alguma textura?)

USA O TOALETE PARA ESCOVAÇÃO DOS DENTES?

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VESTIR E DESPIR ROUPAS, COLOCAR RETIRAR OS SAPATOS E MEIAS

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HIGIENE CORPORAL
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USA PAPEL HIGIÊNICO, DÁ DESCARGA E VESTE-SE SEM AJUDA?

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9 - O aprendiz apresenta comportamentos como bater, chutar, puxar cabelo, morder, empurrar etc.
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10 - Lista de reforçadores (brincadeiras; filmes;vídeos;desenhos; jogos; comestíveis etc)

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11 - Registro de rotina semanal:

TURNOS SEG TER QUA QUI SEX

MANHÃ

TARDE

NOITE

12 - Possíveis comportamentos:

COMPORTAMENTOS SIM NÃO PARCIAL OBSERVAÇÕES

Evita pessoas?

Inicia interação?

Mantém contato visual?

Aceita contato físico?

Atende a chamados?

Pede os itens adequadamente?

É opositor(a)?

Aceita derrotas/frustrações?

Identifica o perigo?

Agressivo(a)?

Ritualista/apegado(a) à rotina?
Agitado(a)/Inquieto(a)?

Passivo? Fica mais na dele(a)?

Baixa tolerância à luz e ruídos?

Dificuldade de compreender
instruções?

Sente-se incomodado(a)
com xixi e cocô?

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ASSINATURA DO(A) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL