Conselho Federal de Nutricionistas

Conselho Regional de Nutricionistas da 2ª Região

SETOR DE FISCALIZAÇÃO

SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Resolução CFN nº 576/2016, Art.3º. Parágrafo único - Quando a Responsabilidade Técnica for solicitada por Nutricionista que já
atua como integrante de Quadro Técnico em outro local, esta informação, assim como a citação de outros trabalhos, com ou sem
vínculo, deverá fazer parte do documento.

Eu, (nome completo) _____________________________________________________________,

inscrito (a) no CRN-2 sob o nº _______, residente à (Rua / Av., nº, Apto., Bl., Bairro, Município, UF,CEP) :
________________________________________________________________ (telefone, celular)
___________________(e-mail): ___________________________, venho por meio deste solicitar
autorização do CRN-2 para atuar na Pessoa Jurídica relacionada abaixo, como Responsável Técnica.
Razão Social: _____________________________________________ CNPJ: ________________________
Razão Social da unidade:__________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Dias e horários de funcionamento: __________________________________________________________
Município: ________________________________ UF: ___________ CEP: _________________________
Segmento Dimensionamento da Unidade Distribuição da Carga Horária Atribuição Técnica
Nº de Refeições/dia
 RT
Desjejum: ____________________________  Segunda: ______ às ______
 Auto-Gestão
Almoço: _____________________________ ______ às ______  QT
 Alimentação Escolar Lanche: _____________________________  Terça: ______ às ______
 RT unidades/
Privada
Jantar: ______________________________ ______ às ______ clientes, quais?
 Restaurante Comercial Ceia: _______________________________  Quarta: ______ às ______
_______________
Outras (descreva): ______ às ______ _______________
 Concessionária ___________________________________  Quinta: ______ às ______ _______________
____________________________________ ______ às ______
 Sexta: ______ às ______
 Hospital
Nº de leitos ocupados: __________________ ______ às ______ Existência de Quadro
 Instituição de Longa
Nº total de refeições/dia: ________________ Técnico
Permanência para Idosos  Sábado: ______ às ______
(ILPI) ______ às ______
 Alimentação Escolar
 Domingo: ______ às ______  Não
Pública Nº Unidades: _________________________
( ) Terceirizada Nº de alunos da rede: __________________ ______ às ______  Sim
( ) Gestão Pública
Nº de:
 Buffet para festas Nº de eventos/mês: ____________________ Total da Carga Horária Semanal Nutricionista(s):
Pretendida: ________ h / semanais. ________________
 Cesta de alimentos Nº de cestas/mês: ______________________
 Outros: Especificar: Nº de Técnico(s) em
OBS.: Caso não tenha horários Nutrição e Dietética:
____________________ ____________________________________ e dias fixos, preencha com os
________________
mais habituais.
____________________ ____________________________________

Descrição das atividades a serem realizadas:

Página 1 de 2
 Atuo também na seguinte Pessoa Jurídica
(Caso necessário, acrescente mais folhas na solicitação para contemplar todos os seus locais de atuação).
Razão Social: _____________________________________________ CNPJ: ________________________
Razão Social da unidade:__________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Município: ________________________________ UF: ___________ CEP: _________________________
Data de admissão: ____ / ____ / _______ Data da função: ____ / ____ / _______
Segmento Dimensionamento da Unidade Distribuição da Carga Horária Atribuição Técnica
Nº de Refeições/dia
Desjejum: ____________________________  RT
 Auto-Gestão
Almoço: _____________________________  QT
 Alimentação Escolar Lanche: ___________________________
 RT unidades/
Privada Jantar: _______________________________ cliente, quais?
 Segunda: ______ às ______
Ceia: ________________________________
 Restaurante Comercial  Terça: ______ às ______ _______________
Outras (descreva):
 Quarta: ______ às ______ _______________
 Concessionária ____________________________________
 Quinta: ______ às ______ _______________
____________________________________
 Sexta: ______ às ______
 Hospital  Sábado: ______ às ______
 Instituição de Longa Nº de leitos ocupados: __________________ Existência de Quadro
 Domingo: ______ às ______ Técnico
Permanência para Idosos Nº total de refeições/dia: ________________
(ILPI)
Total da Carga Horária Semanal
 Alimentação Escolar
Pretendida: ________ h / semanais.
Pública Nº Unidades: _________________________
 Não
( ) Terceirizada Nº de alunos da rede: ___________________  Sim
( ) Gestão Pública
 Buffet para festas Nº de eventos/mês: ___________________ OBS.: Caso não tenha horários Nº de:
e dias fixos, preencha com os Nutricionista(s):
 Cesta básica Nº de cestas/mês: ______________________ mais habituais. _________________
 Outros (incluindo
Especificar:
autônomo): Nº de Técnico(s) em
____________________________________ Nutrição e Dietética:
____________________
____________________________________ _________________
____________________

Descrição das atividades a serem realizadas:

OBS: Se necessário, acrescentar abaixo outras informações (distância entre as empresas, tempo de
locomoção, etc.) para esclarecimentos ao CRN.

_____________________________ _________________________
Local e Data Assinatura do Nutricionista

Página 2 de 2
O documento deverá ser enviado via original ou digitalizada devidamente preenchido e assinado à Sede do CRN-2 ou à
Delegacia CRN-2 (verifique o endereço no site: www.crn2.org.br)

Página 2 de 2