UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE DIREITO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

ALUNO ESPECIAL
MESTRADO EM DIREITO

1. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO:
Nome Completo:
__________________________________________________________________
Data Nascimento: Estado Civil: Sexo: RG: UF: Foto 3x4
____/____/____ ____________ M( ) F( ) ______________ ____
Nacionalidade: No. Título Eleitor: CPF:
_________________ __________________________ ____________________
Naturalizado: N . Passaporte (só p/ estrangeiro):
o
Naturalidade(Cidade/Estado):
Sim( ) Não( ) ______________________ _________________________________
Endereço completo:

Bairro: Cidade: Estado: CEP: DDD: Telefone:

_________________ ___________ _________ ___________ ____ ________________
E-mail (Letra de forma):

Disciplina escolhida:

2. FORMAÇÃO ACADÊMICA

Nome da Instituição:

Graduado em:

Bolsista: Sim ( ) Não ( ) PIBC ( ) Outra ( )

Conclusão(mês/ano):

Cidade: Estado:
Pós-Graduado em:

Nome da Instituição:

Bolsista: Sim ( ) Não ( ) CNPq ( ) CAPES ( ) Outra ( )

Conclusão(mês/ano):

Cidade: Estado:

3. ATIVIDADE PROFISSIONAL E/OU ACADÊMICA (ATUAL):

Instituição/Empresa:
Cargo: Manterá vínculo empregatício:

____________________________________________________ Sim ( ) Não ( )

Endereço: Cidade: Estado:

____________________________________________________ ____________ ____________
CEP: DDD: Telefone: E-mail (letras maiúsculas):
____________ ________ _______________ _________________________________________

4. Justificativas do interesse pela disciplina

6. DECLARAÇÃO
DECLARO que este pedido contém informações completas e exatas, que aceito o sistema e os
critérios adotados por este Programa de Pós-Graduação para avaliá-lo e que, em caso de
cursar disciplinas e/ou ser selecionado, me comprometo a cumprir fielmente seus
regulamentos.

Cuiabá, ______ de __________________ de ________.

___________________________________
Assinatura do candidato