PREFEITURA

DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

Secretaria Municipal de Educação

FICHA DE COMUNICAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS OU

CONFIRMADOS DE VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS OU
ADOLESCENTES
(Crianças e adolescentes até 18 anos incompletos, pessoas com deficiência até 21 anos)

I – IdentificAÇão DA UNIDADE EscolAr/ UNIDADE AdministrATIVA/ Setor

Nome completo do Órgão:

Endereço do Órgão:

Bairro:
CEP: Tel/Fax:
Gestor do Órgão:
E-mail do Órgão:

II – IdentificAÇão DA CRIAnçA/Adolescente

Nome completo:

Data de Nascimento: / / Idade: Sexo: M F

Nome da Unidade Escolar na qual a criança ou Adolescente está matriculada:

Onde vive: Instituição Família

Responsáveis legais:
Grau de relacionamento:
1. 1.
2. 2.
Pessoas que cuidam da Grau de relacionamento:
Criança:
1.
1.
2.
2.

Endereço:
Número: Complemento: Município:
Bairro: Telefones:
Referência para localização:
PREFEITURA
DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Secretaria Municipal de Educação

III – InfORMAÇões que suscitArAm A suspeitA ou DADOS sobre A

cONFIRMAÇão de violÊNCIA contrA A CRIAnçA e ADOLescente:
 IV – Tipos de ViolÊNCIA:

Física Sexual Psicológica Negligência /Abandono

Outro (especificar):

V – Ações ComplementAres

Encaminhamentos ou contatos:
Programa Saúde na Escola / /
Data:
Especificar):

Unidades de Saúde do Território / /

Data:
Especificar):

Centro de Referência Especializada de Assistência / /

Data:
Social Especificar):

Centro de Referência de Assistência Social / /

Data:
Especificar):

Coordenadoria Regional de Educação / /

Data:
Especificar):
 PREFEITURA
DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Secretaria Municipal de Educação

VI – InfORMAÇões sobre A rEMESSA DA comunicAÇão

Conselho Tutelar da área

E/SUBE/ CRE
Envolvidos na elaboração da Ficha de Comunicação

VII – REMESSA e Fluxo

Data: / /

Assinatura e carimbo da Direção do Orgão

Data:
 VIII – Ações A serem DESENVOLVIDAS A PArtir dos elementos que este cASO
suscitA PArA o processo de desenvolvimento e AprendizAGEM do ALUNO e DA
propostA gerAL DA UNIDADE EscolAr.