PREFEITURA MUNICIPAL DE CAXIAS DO SUL

SECRETARIA MUNICIPAL DA EDUCAÇÃO

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA FONOAUDIOLOGIA

E.M.E.F.: Telefone:
Nome do estudante:
Data de nascimento: ____/_____/_______ Idade:
Ano: Turma: Turno:
Nome da Professora:
Nome da Mãe: Telefone:
Nome do Pai: Telefone:
Responsável/cuidador: Telefone:
Endereço:
Ponto de referência:
Bairro: UBS que a criança é atendida:

Motivo do encaminhamento:
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Descreva aspectos que considerar relevantes sobre o processo de aprendizagem:

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Coordenador pedagógico: _________________________________________________Data: _____/____/______
Assinatura dos pais/responsáveis: _______________________________________________________________

DESLIGAMENTO (PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DA FONOAUDIÓLOGA RESPONSÁVEL)

Data do recebimento: ____/____/_____ Data de Início: ____/____/_____ Data do desligamento: ____/_____/______

Motivo do desligamento:
( ) O aluno atingiu os objetivos propostos no Grupo de Estimulação Fonoaudiológica
( ) Não necessitou de atendimento
( ) Não compareceu à avaliação
( ) Atingiu o limite de 35 sessões
( ) Infrequência (3 faltas consecutivas sem justificativa)
( ) Outros
Obs.:___________________________________________________________________________________________
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Assinatura do profissional: __________________________________________________________