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AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS PARA:

01 - TRATAMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA DE MENOR DESACOMPANHADO

02 - VIAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO

03 - HOSPEDAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO

04 - USO DE IMAGEM

A IGREJA DE JESUS CRISTO DOS SANTOS DOS ÚLTIMOS DIAS

Atividade: Validade da Autorização:

Identificação do

Local: Cidade/UF de Destino:

Local

Adulto Responsável Acompanhante do Menor: Telefone de Contato:

Só preencher no ônibus
Identificação do
Acompanhante

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:
Identificação do Jovem

Nome Completo do Participante Menor de Idade: Data de Nascimento:

Naturalidade: RG: Expedido por: Data de Expedição:
( ) Masculino ( ) Feminino Outro Documento c/ Foto: Data de Validade: Telefone:
Endereço: Cidade/UF:
Tipo Sanguíneo: Ala: Estaca:
Responsável 1

Grau de Parentesco do Responsável 1: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)

Nome Completo do Responsável: Telefone:
RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:
Endereço: Cidade/UF:
Grau de Parentesco do Responsável 2: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)
Responsável 2

Nome Completo do Responsável: Telefone:

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:
Endereço: Cidade/UF:
Informações Médicas

Informações Médicas - O Menor Participante tem:

□ Dieta Especial □ Alergias □ Medicação Regular □ Doença Crônica □ Outros problemas que precisam ser relatados
□ Cirurgia ou doença grave nos últimos 12 meses □ Problemas físicos ou limitações em algumas atividades
Em qualquer caso afirmativo, favor explicar detalhadamente. Caso necessário utilize o verso.
1. Concedo permissão para que o menor participe da atividade acima mencionada, bem como autorizo os líderes
adultos que a supervisionam a providenciarem tratamento médico de emergência para qualquer acidente ou doença
Autorização

que possa ocorrer durante toda a atividade (inclusive translado) e a agirem em meu nome para autorizar a
 realização de qualquer procedimento médico necessário.
2.Autorizo expressamente o líder responsável a acompanhar o menor na viagem de ida e volta ao local do evento acima e
eventual deslocamento para atendimento médico, conforme o artigo 83, § 1º, b, II, da Lei 8069/1990.
3. Autorizo a hospedagem do menor no hotel/sítio acima identificado, desacompanhado dos pais ou dos
responsáveis, no período mencionado para a atividade, sob a supervisão dos líderes da Igreja.
4. Autorizo o uso da imagem, filmada ou fotografada, do menor em cartazes, manuais, plataformas digitais e qualquer outra forma que A
Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias julgue necessária para publicidade ou divulgação do evento.

Assinatura Responsável 01: Assinatura Responsável 02: Data:

Levar cópia simples do documento do Responsável para conferência da assinatura (CNH, RG etc.) V.2