AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS PARA:

01 - TRATAMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA DE MENOR DESACOMPANHADO

02 - VIAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO
03 - HOSPEDAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO FOTO
04 - USO DE IMAGEM

A IGREJA DE JESUS CRISTO DOS SANTOS DOS ÚLTIMOS DIAS

Atividade: Validade da Autorização:
Identificação do
Local

Local: Cidade/UF de Destino:

Adulto Responsável Acompanhante do Menor: Telefone de Contato:

Só preencher no ônibus
Identificação do
Acompanhante

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Nome Completo do Participante Menor de Idade: Data de Nascimento:

Naturalidade: RG: Expedido por: Data de Expedição:

Identificação do Jovem

Sexo: Outro Documento com Foto: Data de Validade: Telefone de Contato:

( ) Masculino ( ) Feminino
Endereço: Cidade/UF:

Tipo Sanguíneo: Ala: Estaca:

Grau de Parentesco do Responsável 1: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)

Nome Completo do Responsável: Telefone de Contato:
Responsável 1

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Grau de Parentesco do Responsável 2: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)

Nome Completo do Responsável: Telefone de Contato:
Responsável 2

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Informações Médicas - O Menor Participante tem:

Informações Médicas

□ Dieta Especial □ Alergias □ Medicação Regular □ Doença Crônica □ Outros problemas que precisam ser relatados
□ Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos 12 meses □ Problemas físicos que causam limitações em algumas atividades
Em qualquer caso afirmativo, favor explicar detalhadamente. Caso necessário utilize o verso.

1. Concedo permissão para que o menor participe da atividade acima mencionada, bem como autorizo os líderes adultos que a
supervisionam a providenciarem tratamento médico de emergência para qualquer acidente ou doença que possa ocorrer durante
toda a atividade (inclusive translado) e a agirem em meu nome para autorizar a realização de qualquer procedimento médico
necessário.
Autorização

2. Autorizo expressamente o líder responsável a acompanhar o menor na viagem de ida e volta ao local do evento acima e
eventual deslocamento para atendimento médico, conforme o artigo 83, § 1º, b, II, da Lei 8069/1990.
3. Autorizo a hospedagem do menor no hotel/sítio acima identificado, desacompanhado dos pais ou dos responsáveis, no período
mencionado para a atividade, sob a supervisão dos líderes da Igreja.
4. Autorizo o uso da imagem, filmada ou fotografada, do menor em cartazes, manuais, plataformas digitais e qualquer outra forma
que A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias julgue necessária para publicidade ou divulgação do evento.
Assinatura Responsável 01: Assinatura Responsável 02: Data:

Levar cópia simples do documento do Responsável para conferência da assinatura (CNH, RG etc.) V.2