FICHA CADASTRAL – PESSOA FÍSICA

DADOS GERAIS DO TITULAR

01. NOME

Raphael Bremenkamp de Andrade

02. Nº PF (USO MODAL) 03. DATA ABERTURA (USO MODAL) 04. CPF

            057130907-01

05. IDENTIDADE 06. ÓRGÃO EXPED. 07. UF EXPED. 08. DATA EXPED. 09. DATA NASCIMENTO 10. SEXO

1124756-4 Detran RJ 27/10/2011 13/11/1982 (x) M (  ) F

11. FILIAÇÃO - PAI 12. FILIAÇÃO – MÃE

Paulo Roberto Oliveira de Andrade Rita de Cássia Bremenkamp de Andrade

13. CIDADE/UF NASCIMENTO 14. NACIONALIDADE 15. ESTADO CIVIL

Rio de Janeiro Brasileiro Casado

16. CONJUGE OU COMPANHEIRO 17. REGIME CASAMENTO

      (  ) COM. TOTAL (  ) COM. PARCIAL (  ) SEP. TOTAL

18. ENDEREÇO RESIDENCIAL

Rua Uruguai 507 apto 1201

19. BAIRRO 20. CIDADE 21. UF 22. CEP

Tijuca Rio de Janeiro RJ 20510 057

23. TELEFONE 1 24. TELEFONE 2 25. FAX 26. E-MAIL
DDD
   Nº
      DDD
   Nº
      DDD
   Nº
      raphael@rbmengenharia.com.br
27. PROFISSÃO

Administrador
28. EMPRESA ONDE TRABALHA 29. CARGO

RBM Engenharia LTDA Gerente Financeiro

30. ENDEREÇO COMERCIAL

Praia de Botafogo 228 Ala A Sala 605

31. BAIRRO 32. CIDADE 33. UF 34. CEP

Botafogo Rio de Janeiro RJ 22250 040

35. TELEFONE 1 36. TELEFONE 2 37. FAX 1
DDD
21 Nº
25545851 RAMAL
1452 DDD
   Nº
      RAMAL
      DDD
21 Nº
25545851
38. FAX 2 39. TEL CELULAR 40. SECRETÁRIA
DDD
   Nº
      DDD
21 Nº
98904112      
41. TEL SECRETÁRIA 42. E-MAIL COMERCIAL 43. HOME PAGE COMERCIAL
DDD
   Nº
      raphael@rbmengenharia.com.br      

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA (  ) RESIDENCIAL (x) COMERCIAL (  ) COMO ABAIXO

44. AOS CUIDADOS DE

     
45. ENDEREÇO
     
46. BAIRRO 47. CIDADE 48. UF 49. CEP
                            
 

REFERÊNCIAS PESSOAIS
50. NOME 51. TELEFONE

      DDD
   Nº
     
52. NOME 53. TELEFONE

      DDD
   Nº
     
54. TEM PARENTE NO MODAL? 55. INDIQUE NOME E PARENTESCO

(  ) SIM (  ) NÃO      

INFORMAÇÕES PATRIMONIAIS

56. REMUNERAÇÃO MENSAL (R$) 57. CÔNJUGE 58. OUTRAS RECEITAS 59. OUTRAS RECEITAS (R$) 60. CÔNJUGE
TITULAR
            (  ) MENSAL (  ) ANUAL TITULAR
           
61. PATRIMÔNIO TOTAL (R$) 62. ORIGEM DO PATRIMÔNIO

           
63. IMÓVEIS QUANTIDADE 64. VALOR (R$) 65. VEÍCULOS QUANTIDADE 66. VALOR (R$)

                       

67. APLICAÇÕES FINANCEIRAS 68. OUTRAS APLICAÇÕES (FUNDOS, POUPANÇA, RENDA FIXA) 69. OUTROS BENS (R$) 70. DESCRIÇÃO DOS BENS
AÇÕES (R$)
                       
71. TIPO DE RESIDÊNCIA 72. MORA DESDE

(  ) PRÓPRIA FINANCIADA (  ) PRÓPRIA (  ) PARENTES (  ) ALUGADA (  ) OUTROS      

PARTICIPAÇÃO SOCIETÁRIA
73. EMPRESA 74. CNPJ 75. % CAPITAL 76. PARTICIPAÇÃO

                       

                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

CONTAS BANCÁRIAS

77. CONTA 1

1. BANCO (Nº E NOME) 2. NÚMERO DA AGÊNCIA 3. NOME DA AGÊNCIA

                 

4. TIPO DE CONTA 5. NÚMERO DA CONTA CORRENTE 6. CPF DO TITULAR 7. CPF DO CO-TITULAR

                       

8. TITULAR 9. CO-TITULAR

           

78. CONTA 2

1. BANCO (Nº E NOME) 2. NÚMERO DA AGÊNCIA 3. NOME DA AGÊNCIA

                 

4. TIPO DE CONTA 5. NÚMERO DA CONTA CORRENTE 6. CPF DO TITULAR 7. CPF DO CO-TITULAR

                       

8. TITULAR 9. CO-TITULAR

           

79. CONTA 3
1. BANCO (Nº E NOME) 2. NÚMERO DA AGÊNCIA 3. NOME DA AGÊNCIA

                 

4. TIPO DE CONTA 5. NÚMERO DA CONTA CORRENTE 6. CPF DO TITULAR 7. CPF DO CO-TITULAR

                       

8. TITULAR 9. CO-TITULAR

           

80. CONTA 4
1. BANCO (Nº E NOME) 2. NÚMERO DA AGÊNCIA 3. NOME DA AGÊNCIA

                 

4. TIPO DE CONTA 5. NÚMERO DA CONTA CORRENTE 6. CPF DO TITULAR 7. CPF DO CO-TITULAR

                       

8. TITULAR 9. CO-TITULAR

           

81. CONTA 5
1. BANCO (Nº E NOME) 2. NÚMERO DA AGÊNCIA 3. NOME DA AGÊNCIA

                 

4. TIPO DE CONTA 5. NÚMERO DA CONTA CORRENTE 6. CPF DO TITULAR 7. CPF DO CO-TITULAR

                       

8. TITULAR 9. CO-TITULAR

           

82. CONTA 6
1. BANCO (Nº E NOME) 2. NÚMERO DA AGÊNCIA 3. NOME DA AGÊNCIA

                 

4. TIPO DE CONTA 5. NÚMERO DA CONTA CORRENTE 6. CPF DO TITULAR 7. CPF DO CO-TITULAR

                       

8. TITULAR 9. CO-TITULAR

           
CLÁUSULAS E CONDIÇÕES
I - Disposições Gerais:

A ficha cadastral e os cartões de assinatura são válidos para o cadastro do Cliente junto ao Banco Modal (“Modal”)
e suas controladas, coligadas e empresas sob controle comum ao Modal.
As cláusulas e condições aqui descritas aplicam-se aos Clientes cadastrados junto a estas instituições. Os itens III
e IV serão aplicáveis somente aos Clientes cujo interesse é a realização de operações.
Os Clientes cadastrados que tenham interesse em abrir conta corrente e/ou conta investimento junto ao Modal,
deverão aderir ao Termo de Abertura de Conta, que será parte integrante desta Ficha Cadastral.
II - Dados Cadastrais:
O Cliente declara que as informações e documentos apresentados ao Modal estão de acordo com as normas
vigentes, assumindo qualquer responsabilidade caso estejam incorretas. O Modal efetuará o respectivo cadastro
em conformidade com tais documentos.
As assinaturas apostas pelo Cliente em recibos, cartas e quaisquer outros documentos deverão estar
perfeitamente de acordo com as assinaturas abaixo para devida conferência, para pessoas físicas e com as do
cartão de assinatura em poder do Modal, para pessoas jurídicas.
Somente no caso de comunicação expressa ao Modal, serão revogados, extintos ou cancelados, para os devidos
fins, mandatos, procurações ou instruções por instrumento público ou particular que estejam registrados no Modal.
O Cliente desde já declara e aceita que a falta de comunicação expressa isenta o Modal de qualquer
responsabilidade decorrente do mau uso de documentos não expressamente revogados.
Qualquer alteração nos dados cadastrais constantes desta Ficha Cadastral deverá ser comunicada ao Modal, por
escrito, mediante a entrega da nova documentação. O Cliente compromete-se a assinar nova Ficha Cadastral
contendo os novos dados cadastrais.
O Modal considera recebido, para todos os fins, avisos, cartas e demais documentos enviados ao Cliente para o
endereço constante desta Ficha Cadastral, desde que não haja comunicação por escrito de eventual mudança de
endereço.
III - Tarifas:

O Modal poderá cobrar do Cliente, que desde já autoriza, o valor das tarifas relativas a prestação de serviços,
cujos valores serão periodicamente publicados nas tabelas de tarifas do Modal, de acordo com a regulamentação
estabelecida pelo BACEN, disponível no site www.bancomodal.com.br.
Poderão ser cobradas tarifas por outros serviços que venham a ser contratos e autorizados pelo Cliente junto ao
Modal.

IV - Movimentação de Recursos:

Qualquer movimentação financeira só poderá ser efetuada (i) pelo (s) próprio (s) Cliente(s), (ii) por representantes
legalmente constituídos para este fim e, em ambos os casos, (iii) se a documentação cadastral estiver atualizada e
devidamente registrada perante o Modal.
A movimentação de recursos poderá ser solicitada através de email, telefone, "fac-símile", correio, ou outro meio
de comunicação comprovadamente idôneo para tal, possuindo as ordens e instruções acima a mesma força legal
das ordens escritas, constituindo prova válida de expressão de vontade para a efetiva formalização das
transações correspondentes, valendo os recibos e avisos de lançamento emitidos pelo Modal como comprovante
das solicitações. Toda transferência será efetuada através de cheque ordem de pagamento, Documento de
Ordem de Crédito (“DOC”), Transferência Eletrônica Disponível (“TED”) ou outras formas que estejam de acordo
com o Sistema de Pagamentos Brasileiro (“SPB”), e, tão-somente para as contas correntes indicadas no campo
próprio desta ficha ou de carta assinada validamente pelo Cliente.
O Cliente autoriza que os resgates das aplicações junto ao Modal sejam creditados, conforme solicitação verbal,
em uma das contas indicadas na Ficha Cadastral, ou a seu critério conforme pedidos por escrito a cada resgate.
O Cliente autoriza em caráter irretratável o débito de qualquer valor por ele devido ao Modal, a qualquer título, bem como
o resgate e posterior crédito do produto de quaisquer ativos financeiros aplicados junto ao Modal para fazer face a
eventuais saldos devedores.

V - Informações de Crédito:

O Modal, neste ato, comunica ao Cliente que: a) todos e quaisquer débitos e responsabilidades decorrentes de
operações com características de crédito realizadas pelo Cliente junto ao Modal e demais empresas a ele ligadas
e/ou por ele controladas, bem como seus sucessores, serão registrados no Sistema de Informações de Crédito
(“SCR”) gerido pelo BACEN, nos termos da Resolução Conselho Monetário Nacional n° 3658, de 17 de dezembro
de 2008, conforme alterada de tempos em tempos; b) o SCR tem por finalidades (i) fornecer informações
ao .
CLÁUSULAS E CONDIÇÕES (Continuação)

BACEN para fins de supervisão do risco de crédito a que estão expostas as instituições financeiras e (ii) propiciar
o intercâmbio, entre as instituições obrigadas a prestar informações ao SCR, das informações referentes a débitos
e responsabilidades de Clientes de operações de crédito com o objetivo de subsidiar decisões de crédito e de
negócios; c) o Cliente poderá ter acesso aos dados constantes em seu nome no SCR por meio da Central de
Atendimento ao Público do BACEN; d) as manifestações de discordância quanto às informações constantes do
SCR e os pedidos de correções, exclusões e registros de medidas judiciais no SCR deverão ser dirigidas ao
Modal por meio de requerimento escrito e fundamentado pelo Cliente, quando for o caso, acompanhado da
respectiva decisão judicial; e) a consulta sobre qualquer informação constante do SCR dependerá da prévia
autorização do Cliente.
Parágrafo único – Declarando-se ciente do comunicado feito no caput dessa cláusula, o Cliente, neste ato, autoriza
o Modal e as demais empresas a ele ligadas ou por ele controladas, bem como seus sucessores, a consultar e
registrar os débitos e responsabilidades decorrentes de operações de crédito que constem ou venham a constar
em nome do Cliente no SCR ou nos sistemas que venham a complementar ou a substituir o SCR.
Fica ainda o Modal autorizado a informar às centrais de proteção ao crédito existentes no país eventual
descumprimento, ou atraso, de obrigação devida pelo Cliente.

VI – Declarações do Cliente

Nos termos da Circular 3461 do BACEN o Cliente declara:

( ) ser Pessoa Politicamente Exposta;
( ) não ser Pessoa Politicamente Exposta.
Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham
desempenhado, nos últimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras,
cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas
de seu relacionamento próximo.
Declara ainda o Cliente que os propósitos e a natureza da relação de negócio com o Modal, são:
( ) Alocação dos meus recursos visando rentabilidade e/ou preservação do capital.
( ) Obtenção de crédito para expandir meus negócios.
Outros. Especificar _______________________________________________

VII – Foro

Fica eleito o foro da Comarca da Capital do Rio de Janeiro como o único competente para solucionar litígio
podendo o Modal optar pelo foro do domicílio do Cliente se assim preferir.

VIII - Disposições Finais:

O Cliente declara que o fornecimento de qualquer informação inverídica ou incompleta acerca da situação
financeira e patrimonial ou o não fornecimento de dados a respeito, podem ensejar presunção de falta de
existência de fundamento econômico, em face da incompatibilidade entre a operação praticada e a situação
financeira e patrimonial declarada, com as consequentes implicações legais.
Os impostos, taxas e contribuições serão cobrados de acordo com a legislação em vigor.
O Cliente declara estar de acordo com as cláusulas e condições aqui expostas.

, de de .

_____________________________________
ASSINATURA DO CLIENTE

PARA USO DO BANCO MODAL

"Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas, à vista dos originais do documento de identidade, do CPF/CNPJ e outros
comprobatórios dos demais elementos de informações apresentados, sob pena de aplicação do disposto no artigo 64 da Lei nº8383, de
30/12/91."

___________________________________
Carimbo/Assinatura
"Responsabilizo-me pela exatidão das informações do Officer
prestadas, à vista Responsável
dos originais do documento de identidade, do CPF/CNPJ e outros
comprobatórios dosdemais elementos de informações apresentados, sob pena de aplicação do disposto no artigo 64 da Lei nº8383, de
Data do cadastramento: _____________________30/12/91."Efetuada por:
___________________________________________
cadastramento:
Data do encerramento:_____________________
______________________ Efetuada por:
Autorizado por:
PARA USO DO BANCO MODAL