Ficha de Caracterização da Criança/Família

Equipa Local de Intervenção de Leiria

1. Identificação do Processo

Proc. Nº:
 Subcomissão Regional
 Núcleo de Supervisão Técnica
 Equipa Local de Intervenção
 Responsável de Caso

 Data de Abertura
 dia  mês  ano

 Data de Arquivo
 dia  mês  ano

 Motivo de Arquivamento

2. Sinalização da Criança
 Hospital
 Centro de Saúde / Unidade de Saúde Familiar
 Entidade Sinalizadora
 Creche / Pré-escolar
 Outra. Qual?

 Data Sinalização
 dia  mês  ano

Observações:

Estrada das Moitas Altas, 279 – Pinheiros – Apart. 571 – 2401 976 LEIRIA
Telef: 244 850 970
Correio eletrónico: elileiria@gmail.com
 3. Tipo de Processo

 SNIPI  Data:
 dia  mês  ano

 Critérios 
de
Elegibilidade 

 Em Vigilância  Data:
 dia  mês  ano

 Encaminhamento para Apoio

 Data:
Social  dia  mês  ano

Síntese descritiva da funcionalidade da Criança:

4. Identificação da Criança

 NISS  Nº de Utente (SNS)

 Nome  Sexo
 Morada
 Código Postal  Localidade
 Freguesia  Concelho
 Naturalidade  Nacionalidade

 Data de Nascimento  Idade

 dia  mês  ano

 Telefone / Nome pessoa contacto

Estrada das Moitas Altas, 279 – Pinheiros – Apart. 571 – 2401 976 LEIRIA
Telef: 244 850 970
Correio eletrónico: elileiria@gmail.com
 Identificação do Pai/Mãe/Representante Legal/Detentor da guarda
5. de facto da Criança

 NISS  Nº de Utente (SNS)

 Nome
 Na qualidade de
 Morada
 Código Postal  Localidade
 Freguesia  Concelho
 Naturalidade  Nacionalidade

 Data de Nascimento  Idade

 dia  mês  ano

 Telefone de Casa  Telemóvel

 NISS  Nº de Utente (SNS)

 Nome
 Na qualidade de
 Morada
 Código Postal  Localidade
 Freguesia  Concelho
 Naturalidade  Nacionalidade

 Data de Nascimento  Idade

 dia  mês  ano

 Telefone de Casa  Telemóvel

Observações

Estrada das Moitas Altas, 279 – Pinheiros – Apart. 571 – 2401 976 LEIRIA
Telef: 244 850 970
Correio eletrónico: elileiria@gmail.com
 6. Caracterização/Composição do Agregado Familiar1

Nome Paren- DN Contacto Escolaridade Ocupação

tesco

Observações:

7.
Caracterização/Composição da Família Alargada e/ou Pessoas
Significativas

Nome Paren- DN Contacto Escolaridade Ocupação

tesco

Observações:

1 Quando a crianças integra mais de um agregado familiar (Ex: guarda conjunta) replicar o quadro
Estrada das Moitas Altas, 279 – Pinheiros – Apart. 571 – 2401 976 LEIRIA
Telef: 244 850 970
Correio eletrónico: elileiria@gmail.com
 8. Enquadramento Sócio - Educativo

 Enquadramento Sócio-Educativo Sim Não

 Qual Ama Creche familiar Creche Pré-escolar
 Designação
 Outro Enquadramento. Qual?

Observações:

9 Caracterização da Situação Jurídica Da Criança

Exercício das
responsabilidades Mãe Pai Ambos Outro Qual:
Parentais:
Processos Administrativos/Judiciais a favor da Criança

Processo Data de
Tribunal Proc .Nº:
Tutelar Cível Abertura

Processo de
Data de
Promoção e Abertura
CPCJ/Trib.: Proc .Nº: Medida aplicada
Protecção

Observações: 2

2
No caso de medida de colocação institucional, indicar instituição de acolhimento
Estrada das Moitas Altas, 279 – Pinheiros – Apart. 571 – 2401 976 LEIRIA
Telef: 244 850 970
Correio eletrónico: elileiria@gmail.com
10. Intervenções Anteriores

Entidade Técnico Data de Data de

Morada Telefone E-mail
Envolvidas Responsável Início Fim

Observações:

11. Encaminhamentos efectuados

 Identificada necessidade de encaminhamento fora do SNIPI Sim Não

 Motivo
 Área de encaminhamento

Entidade Técnico Data de Data de

Morada Telefone E-mail
Envolvidas Responsável Início Fim

Observações:

Estrada das Moitas Altas, 279 – Pinheiros – Apart. 571 – 2401 976 LEIRIA
Telef: 244 850 970
Correio eletrónico: elileiria@gmail.com