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CARTÃO PROPOSTA - ASSISTÊNCIA MÉDICA

Inclusão Grupo Familiar

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Nome Veronica Batista da Luz Miranda
Matrícula 00142778 Admissão 09.11.2020 Unidade Monte Alegre Cargo Operador Recuperacao
Setor RECUPERACAO SUB PRODUTOS Data Nasc. 12.12.2001 Estado Civil Casado Sexo F

RG 11.093.041-0 Data de Expedição 03.10.2016 Órgão Emissor SSP CTPS 5855510-005

0
CPF 128.434.809-14 PIS 20125181064 Cartão SUS 702001807535488
Nome da Mãe Renata Rodrigues Batista da Luz
Endereço Rua Restingão 96 Complemento Casa
Bairro Parque Limeira Cidade Telêmaco Borba UF PR CEP 84267-200 Tel (42) 99944
Área II

DADOS DOS DEPENDENTES LEGAIS E ELEGÍVEIS

Nome Nathan Miranda Sexo M
Adesão ( ) Data de Nasc. 08.04.2001 Gr. Parentesco Cônjuge CPF 123.484.389-76
Cartão SUS 898000278171046 Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe Maria Augusta Pedroso

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Registro: 00142778
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CARTÃO PROPOSTA - ASSISTÊNCIA MÉDICA

Inclusão Grupo Familiar

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Nome Veronica Batista da Luz Miranda
Matrícula 00142778 Admissão 09.11.2020 Unidade Monte Alegre Cargo Operador Recuperacao
Setor RECUPERACAO SUB PRODUTOS Data Nasc. 12.12.2001 Estado Civil Casado Sexo F

RG 11.093.041-0 Data de Expedição 03.10.2016 Órgão Emissor SSP CTPS 5855510-005

0
CPF 128.434.809-14 PIS 20125181064 Cartão SUS 702001807535488
Nome da Mãe Renata Rodrigues Batista da Luz
Endereço Rua Restingão 96 Complemento Casa
Bairro Parque Limeira Cidade Telêmaco Borba UF PR CEP 84267-200 Tel (42) 99944
Área II

DADOS DOS DEPENDENTES LEGAIS E ELEGÍVEIS

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Eu, , titular do benefício médico, pelo presente, autorizo a minha inclusão e de meus dependentes elegíveis, como acima
listados, no benefício de ASSISTÊNCIA MÉDICA contratado pelo meu Empregador com os estabelecimentos conveniados.
Autorizo ainda o meu Empregador descontar do meu salário em folha de pagamento a importância relativa à minha
participação financeira mensal fixa ou variável, conforme a política implementada do benefício do Plano de ASSISTÊNCIA
MÉDICA, do meu pleno conhecimento.

( ) Declaro que me foi apresentado, nesta data, o benefício de Assistência Médica e que NÃO
TIVE INTERESSE.

Declaro serem verídicas as informações acima prestadas.

Local e Data Assinatura do Titular

Registro: 00142778
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CARTÃO PROPOSTA - CONVÊNIO FARMÁCIA

Inclusão Grupo Familiar

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Nome Veronica Batista da Luz Miranda
Matrícula 00142778 Admissão 09.11.2020 Unidade Monte Alegre Cargo Operador Recuperacao
Setor RECUPERACAO SUB PRODUTOS Data Nasc. 12.12.2001 Estado Civil Casado Sexo F

RG 11.093.041-0 Data de Expedição 03.10.2016 Órgão Emissor SSP CTPS 5855510-005

0
CPF 128.434.809-14 PIS 20125181064 Cartão SUS 702001807535488
Nome da Mãe Renata Rodrigues Batista da Luz
Endereço Rua Restingão 96 Complemento Casa
Bairro Parque Limeira Cidade Telêmaco Borba UF PR CEP 84267-200 Tel (42) 99944
Área II

DADOS DOS DEPENDENTES LEGAIS E ELEGÍVEIS

Nome Nathan Miranda Sexo M
Adesão ( ) Data de Nasc. 08.04.2001 Gr. Parentesco Cônjuge CPF 123.484.389-76
Cartão SUS 898000278171046 Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe Maria Augusta Pedroso

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Registro: 00142778
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CARTÃO PROPOSTA - CONVÊNIO FARMÁCIA

Inclusão Grupo Familiar

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Nome Veronica Batista da Luz Miranda
Matrícula 00142778 Admissão 09.11.2020 Unidade Monte Alegre Cargo Operador Recuperacao
Setor RECUPERACAO SUB PRODUTOS Data Nasc. 12.12.2001 Estado Civil Casado Sexo F

RG 11.093.041-0 Data de Expedição 03.10.2016 Órgão Emissor SSP CTPS 5855510-005

0
CPF 128.434.809-14 PIS 20125181064 Cartão SUS 702001807535488
Nome da Mãe Renata Rodrigues Batista da Luz
Endereço Rua Restingão 96 Complemento Casa
Bairro Parque Limeira Cidade Telêmaco Borba UF PR CEP 84267-200 Tel (42) 99944
Área II

DADOS DOS DEPENDENTES LEGAIS E ELEGÍVEIS

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Nome Sexo
Adesão ( ) Data de Nasc. Gr. Parentesco CPF
Cartão SUS Cert. Nascido Vivo
Nome da Mãe

Eu, , titular do benefício farmácia, pelo presente, autorizo a minha inclusão e de meus dependentes elegíveis, como acima
listados, no benefício de CONVÊNIO FARMÁCIA contratado pelo meu Empregador com os estabelecimentos conveniados.
Autorizo ainda o meu Empregador a descontar do meu salário em folha de pagamento a importância relativa à minha
participação financeira, conforme a política implementada do benefício CONVÊNIO FARMÁCIA, do meu pleno
conhecimento.

Declaro serem verídicas as informações acima prestadas.

Local e Data Assinatura do Titular

Registro: 00142778
 DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA FINS DE DESCONTO DO IMPOSTO DE RENDA

Nome: Veronica Batista da Luz Miranda Nº Registro: 00142778

Nome do Cônjuge / Companheiro(a): Nathan Miranda
CPF Cônjuge / Companheiro(a): 123.484.389-76

CONSIDERAM-SE DEPENDENTES PARA EFEITO DO IMPOSTO DE RENDA

a) O cônjuge, companheiro (a), desde que haja vida em comum por mais de cinco anos, ou por período menor se da
união resultou filho;
b) Filho (a), enteado (a), até 21 anos, ou de qualquer idade, quando incapacitado física ou mentalmente para o
trabalho, ou até 24 anos, se ainda estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo
grau;
c) Irmão (a), neto (a), bisneto (a), sem arrimo dos pais, até 21 anos, desde que o contribuinte detenha a guarda
judicial, ou de qualquer idade, se for incapacitado física ou mentalmente para o trabalho, e até 24 anos, se ainda
estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau;
d) O menor pobre, até 21 anos, que o contribuinte crie e eduque e do qual detenha a guarda judicial;
e) Os pais, os avós ou bisavós, desde que não aufiram rendimentos, tributáveis ou não, superiores ao limite de
isenção mensal;
f) Pessoa absolutamente incapaz assim declarado judicialmente, do qual o contribuinte seja tutor ou curador.

Obs.: No caso de filhos de pais separados, poderão ser considerados dependentes os filhos que ficarem sob sua
guarda, em cumprimento de decisão judicial ou acordo homologado judicialmente.

DEPENDENTES DECLARADOS
NOME DATA DE NASCIMENTO GRAU PARENTESCO * CPF

Cada cônjuge poderá deduzir seus dependentes, sendo vedado à dedução concomitante de um mesmo dependente
na determinação da base de cálculo de mais de um contribuinte. Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das
informações prestadas nesta declaração e comprometo-me a comunicar qualquer alteração que venha ocorrer.

________________________________ __________________________________
Veronica Batista da Luz Miranda Assinatura cônjuge/companheiro (a)
(No caso de dependentes comum)

* Informação obrigatória para dependentes a partir de 18 anos

Registro: 00142778