RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR

Data: Horário:
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Filiação Pai:
Mãe:
Responsável: Parentesco:
Endereço: N.º
Bairro: CEP:
Referencia: Tel:

2. OBJETIVO DA VISITA

3. PESSOAS PRESENTES DURANTE A VISITA

4. DESCRIÇÃO DA MORADIA
Tipo de habitação, n.º de cômodos, condição de higiene e salubridade, segurança, existência de água encanada, energia, etc...
 5. CONTEXTO FAMILIAR
Quantidade e identificação das pessoas que convivem na casa, grau de parentesco ou relacionamento.

6. CONTEXTO ECONOMICO
Quantos trabalham tipo de trabalho, como administram os recursos que recebem, etc...

7. CONTEXTO SOCIAL
Como se relacionam com a comunidade (bairro, escola, igreja, etc...)
 8. ENCAMINHAMENTOS
Para que lugar? Com que finalidade?

9. IMPRESSÕES

Técnico Responsável: Data: