Estado do Rio Grande do Norte

Prefeitura Municipal de Acari

Secretaria Municipal de Trabalho, Habitação e Assistência Social - SEMTHAS
Rua da Matriz, Nº04, Centro - Acari Tel.: (084) 3433-3985 Email: semasdc@acari.rn.gov.br

RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome: Data: ___/___/____ Horário:_____:_____
Endereço: Nº.
Referência: Tel.:
II – OBJETIVO DA VISITA

III – PESSOAS PRESENTES DURANTE A VISITA

Nº de Cadastro______________

IV – DESCRIÇÃO DA MORADIA
OBS: Tipo de habitação, nº. de cômodos, condição de higiene e salubridade, segurança, existência de água
encanada, energia, etc....

V – CONTEXTO FAMILIAR
Quantidade e identificação das pessoas que convivem na casa, grau de parentesco ou relacionamento.

VI – CONTEXTO ECONÔMICO
Quantas pessoas trabalham , tipo de trabalho, como administram os recursos, beneficiários de programas sociais.
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VII – CONTEXTO SOCIAL

Como se relacionam com a comunidade (bairro, escola, igreja, etc...)

VIII – ENCAMINHAMENTOS
Local Finalidades

IX – IMPRESSÕES

Assinatura e Carimbo do Técnico responsável: Local e Data