TERMO DE RESPONSABILIDADE

PROFISSIONAL DE SAÚDE - PESSOA FÍSICA

(Declaração)

O preenchimento dos dados abaixo indica que o profissional autoriza a entrega dos produtos
distribuídos pela Derma Dream Corporation conforme dados descritos a seguir, além de
assegurar que o local está devidamente autorizado pela autoridade sanitária competente para
os devidos fins.

Declaro ser responsável pelas boas práticas de manuseio, segurança e finalidade de uso dos
produtos, no local acima citado, em conformidade com as instruções e demais informações
constantes na bula e ao adequado descarte de Resíduos de Serviços da Saúde em
atendimento aos requisitos estabelecidos na Lei 6.437/1977 e RDC 304/2019.

Assumo total responsabilidade pelo cumprimento do constante nesta declaração e declaro

que qualquer alteração nas informações acima, a empresa Derma Dream será imediatamente
notificada.

Dados do Profissional

Nome:

N.º Registro Profissional: CPF:

Dados da Clínica/Consultório

Razão Social CNPJ:

End.: N.º _

Complemento: Bairro: _

Cidade: Estado: CEP:

Tel. Fixo: Tel. Cel.1 :

Tel. Cel. 2 : Link Instagram

E-mail: _

_
Assinatura e Carimbo do Profissional de Saúde Cidade e Data

Obs.: esta declaração tem validade de 1 ano.

Avenida das Américas, 500 BL C 21 Loja 137 – Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – RJ CEP: 22.640-904
Referência legal: Art.10 – Lei 6.437/1977, Portaria 802, de 08 de outubro de 1998, Lei 6.360/1976