Formulário de Cadastro de Terceiros – SOU

Fornecedores de Medicina do Trabalho

Prezado Prestador,

O SOU – Saúde Ocupacional Unimed busca estabelecer uma relação de parceria com os seus clientes e prestadores e para que esta
relação seja clara e transparente, descrevemos abaixo algumas regras básicas para o funcionamento desta parceria.
1. CONDIÇÕES GERAIS
Antes do preenchimento do formulário abaixo, solicitamos a análise das condições gerais para a contratação de terceiros,
relacionadas abaixo:
 O terceiro deverá utilizar o sistema SOC – Software Integrado de Gestão Ocupacional (www.soc.com.br) para efetuar o
lançamento de resultados de exames realizados, bem como efetuar o upload das cópias destes, para fins de faturamento.
Também será necessária a utilização deste sistema para a impressão de formulários de atendimento (ASO e Ficha Clinica)
para casos de realização de exames clínicos.
 Todos os prontuários deverão ser enviados por meio de correio, em até 10 dias corridos após a emissão da Nota Fiscal,
referentes aos atendimentos prestados.
 A cobrança referente a realização destes exames deverá ser realizada por meio de nota fiscal, em nome da Unimed do Brasil.

 Para a realização dos atendimentos, o funcionário da empresa Cliente deverá comparecer ao endereço do terceiro, portando
o pedido de exames impresso e documento de identificação com foto. A Unimed do Brasil não fornece senhas de liberação
e/ou carteirinhas.
 Regra de pagamento: 60 dias corridos da emissão da Nota Fiscal.
2. DOCUMENTOS PARA O CREDENCIAMENTO
2.1. Contrato social privado ou estatuto de empresa filantrópica, devidamente registrado na junta comercial, ou registro no
cartório de pessoas jurídicas:
 Empresa com objetivo comercial: terá seu registro através do contrato social na junta comercial;

 Empresa com objetivo civil: terá seu registro do contrato social, ou estatuto, no cartório de pessoas jurídicas;

 Firma individual: preenchimento do formulário próprio e registro na junta comercial.

2.2. Alvará de localização / funcionamento (emitido pela prefeitura municipal) e da vigilância sanitária (emitido pela secretaria
estadual ou municipal de saúde):
Notas:
1. Poderá ser aceito protocolo ou declaração fornecida pelo órgão competente.
2. Quando o prestador subloca o espaço físico do estabelecimento de saúde, e caso, não possua alvará de localização e/ou
da Vigilância Sanitária em seu nome, poderá apresentar documento em nome do responsável técnico comprovando que
o contratado presta atendimento no endereço.
2.3. Inscrição municipal – ISS. No caso de entidades que sejam isentas do recolhimento do imposto, deverá apresentar cópia do
comprovante de isenção;
2.4. Em caso de entidades que sejam isentas do recolhimento do imposto de renda, deverá ser apresentado à cópia do
documento de isenção. Quando a entidade é isenta de recolhimento de imposto de renda, automaticamente recebe a
isenção de pagamento de PIS, COFINS e CSL;
2.5. Comprovante de inscrição no cadastro nacional de pessoa jurídica - CNPJ/MF;
2.6. Cadastro nacional de estabelecimento de saúde – CNES;
2.7. Comprovante de registro no conselho regional da categoria;
2.8. Para serviços de radiodiagnostico serão exigidos todos os requisitos técnicos estabelecidos pelos órgãos oficiais de controle,
inclusive o licenciamento junto a autoridade sanitária local, conforme os termos da portaria n°453, de 01 de junho de 98;
2.9. Certificado de regularidade do FGTS;
2.10. Certidão de Débitos Relativos a Créditos Tributários Federais e à Dívida Ativa da União;
2.11. Certidão trabalhista. 

OBS: Os documentos solicitados poderão ser apresentados em fotocópias digitalizadas.

FB.403 ' REV03

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Fornecedores de Medicina do Trabalho
Para darmos início ao credenciamento para atendimento no SOU – Saúde Ocupacional Unimed, solicitamos que preencha o
formulário abaixo e envie para o e-mail credenciamentosou@unimed.coop.br com o título “Novo Prestador Portal SOU”, bem como
a relação de documentos listados acima.

Identificação
Nome
     
Nome Fantasia
     
Dados do Pagamento
Isenção de IRRF Isenção de ISS Isenção CSLL Isenção COFINS Isenção PIS
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
CNPJ / CPF Isenção de Inscrição Estadual
           
CCM (Inscrição Municipal) CNES
           
Nome do Banco Nº da Agência Nº da Conta Corrente
                 
Dados da Clínica
Endereço Complemento CEP
                 
Bairro Cidade UF
                 
E-mail Website Telefone
                 
Especialidade da Clínica
     
Responsável da Empresa E-mail Telefone
                 
Observações (descreva informações que considere pertinentes para esta parceria e/ou discordância de alguma regra)
     
Preencher a tabela abaixo com os valores dos exames que realiza e o prazo para emissão do resultado/laudo.
Precificação dos exames
Prazo para emissão do
Exames Valores
resultado/laudo
2,5 Hexanodiona - Urina            
Ácido Delta Aminolevulinico Urinario Isolado            
Ácido Hipúrico - Urina            
Ácido Mandelico - Urina            
Ácido Metil-Hipúrico - Urina            
Ácido Trans Trans Mucônico            
Ácido Tricloro acético - Urina            
Ácido Úrico            
Acuidade Visual (Binocular)            
ALA-U - Ácido delta aminolevulínico            
Anti HCV            
Anti HIV            
Antigeno Australia (HBSAG) – pesquisa e/ou dosagem            
Audiometria Ocupacional (Tonal)            
Audiometria Vocal            
Avaliação Oftalmológica            
Avaliação Psicológica            
Avaliação Psicossocial            
Avaliação vocal (ocupacional)            
Beta HCG            

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Prazo para emissão do

Exames Valores
resultado/laudo
Bilirrubinas Total e Frações            
Calcio            
Campimetria            
Carboxiemoglobina - Sangue            
Colesterol Total            
Colesterol Total e Frações (HDL / LDL / VLDL)            
Colinesterase            
Coprocultura            
Creatinina            
Dinamometria            
Dosagem de Chumbo            
Dosagem de Níquel            
Eletrocardiograma - ECG            
Eletroencefalograma - EEG            
Eletroencefalograma com fotoestimulação + hiperpnéia            
Espirometria Ocupacional            
Exame Clínico            
Falcemia            
FAN - Fator antinúcleo            
Fenol - Urina            
Ferritina - pesquisa e/ou dosagem            
Ferro Sérico            
Fluoreto - Urina            
Fosfatase alcalina            
FSH - pesquisa e/ou dosagem - Folículo estimulante, hormônio            
Gama GT            
Glicemia de Jejum            
Grupo Sanguíneo ABO e RH            
Hemoglobina Glicosilada            
Hemograma completo com contagem de plaquetas            
Hepatite B - Anti HBS            
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta)            
Machado Guerreiro (Chagas)            
Metahemoglobina - Sangue            
Metanol - Urina            
Metil-etil-cetona - Urina            
Micológico de Unhas            
Mucoproteínas            
Parasitológico de Fezes - PPF            
PCR            
Pesquisa de Baar (Bacilos Álcool-Ácido Resistentes)            
Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes            
Proteínas Totais e Frações            
PSA livre - pesquisa e/ou dosagem            
PSA Total            

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Prazo para emissão do

Exames Valores
resultado/laudo
Raio X Coluna Cervical            
Raio X Coluna Dorsal            
Raio X Coluna Lombo Sacra AP + Perfil            
Raio X de mão            
Raio X de Tórax (OIT)            
Raio X Tórax PA            
Raio X Tórax PA - Lateral            
Reticulócitos            
T3 - Triiodotironina            
T4 Livre            
Teste Ergométrico            
Testosterona total            
TGO            
TGP            
Triglicérides            
Exame Toxicológico            
TSH - Tireoestimulante hormônio            
Ultrassonografia de Ombros (Direito e Esquerdo)            
Ultrassonografia da Tireoide            
Ultrassonografia de Cotovelo Direto e Esquerdo             
Ultrassonografia de Punho Direto e Esquerdo             
Ultrassonografia Abdômen Total             
Ureia            
Urina Tipo I            
VDRL            
VHS Hemossedimentação - pesquisa e/ou dosagem            
Waler Rose            
Zinco Protoporfirina            
Preencher a tabela abaixo com o valor cobrado em deslocamentos para a realização de atendimentos in company.
Informar também se existe limite de deslocamento sem que haja cobrança adicional.
Taxa de deslocamento
Distância Valores
           
           
           

A área de Credenciamento avaliará o cadastro, preços e prazos e em breve entrará em contato.

A Unimed do Brasil agradece pelo seu interesse em se tornar um Prestador de Serviços SOU.

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