FICHA MUSICOTERAPÊUTICA IDOSO

Nome completo: __________________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/____

Endereço: _______________________________________________________________________________

Telefones para contato: ____________________________________________________________________

Profissão:________________________________________________________________________________

Nível de escolaridade:_____________________________________________________________

Religião:___________________________

Estado civil: ( )Solteira(o) ( )Casada(o) ( )Divorciada(o) ( )Viúva(o) ( )Outros:____________________

Outras atividades:_________________________________________________________________________

Queixa:_________________________________________________________________________________

Algum diagnóstico:________________________________________________________________________

Aspecto familiar

Contexto familiar:__________________________________________________________________________

Filhos:__________________________________________________________________________________

Infância

Recordações: ( )Boas ( )Ruins ( )Regulares

Lembranças de intensidade:_________________________________________________________________

Adolescência

Recordações: ( )Boas ( )Ruins ( )Regulares

Lembranças de intensidade:_________________________________________________________________

Vida adulta

Recordações: ( )Boas ( )Ruins ( )Regulares

Relacionamento com os demais:_____________________________________________________________

Identidade sonoro-musical

Contato anterior com instrumentos musicais:____________________________________________________

Canções da infância:_______________________________________________________________________

Canções da adolescência:__________________________________________________________________

Ambiente sonoro durante a infância/ história musical familiar:_______________________________________

Preferências instrumentais:__________________________________________________________________

Preferências musicais (cantores/ bandas):______________________________________________________

Canções preferidas:_______________________________________________________________________

Rechaços, desagrados sonoro-musicais: _______________________________________________________

Observações gerais:_______________________________________________________________________

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Curitiba, 08 de Agosto de 2021.

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Nome do profissional

CPMT (xxxx)