SERVIÇO ESPECIALIZADO EM SEGURANÇA

E MEDICINA DO TRABALHO

FICHA DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

EMPRESA: AGRÍCOLA CANTAGALO – FAZENDA SANTA CRUZ
DATA: 26/04/2023
NOME COMPLETO DO COLABORADOR: JOSÉ SILVA DE JESUS
FUNÇÃO: BARCAÇEIRO
USO DE MEDICAMENTOS: ( ) NÃO ( ) SIM - QUAL?:______________________________________________
INTERRUPÇÃO DO USO DE MEDICAMENTOS: ( ) NÃO ( ) SIM - QUAL?: ________________________________
FAMILIAR ENFERMO? ( ) NÃO ( ) SIM - QUAL?: __________________________________________________
CAUSA DE ANSIEDADE (PESSOAL OU FAMILIAR): ( ) NÃO ( ) SIM - QUAL?: ______________________________
CONDIÇÕES DE SONO EM NOITES ANTERIORES: ( ) BOAS ( ) DEFICIENTES
COMO SE SENTE PARA TRABALHAR EM ( ) ALTURA - ( ) ESPAÇO CONFINADO, HOJE ?________________________
___________________________________________________________________________________________
ALGUM SINTOMA (VERTIGEM, TONTURA, INSONIA, INDISPOSIÇÃO, NÁUSEA?)._______________________________
PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: _________ X ________ mmHG
PULSO ARTERIAL: ___________ BPM - RITMICO? ( ) NÃO ( ) SIM ____________________________________

CONCLUSÃO:

( ) LIBERADO PARA TAREFAS EM ALTURA, SEM RESTRIÇÕES

( ) LIBERADO PARA TAREFAS EM ESPAÇO CONFINADO, SEM RESTRIÇÕES
( ) VETADO PARA TAREFAS EM ALTURA ATÉ POSTERIOR AVALIAÇÃO – QUANDO? _________________________
( ) VETADO PARA TAREFAS EM ESPAÇO CONFINADO ATÉ POSTERIOR AVALIAÇÃO – QUANDO? _______________
( ) ENCAMINHADO PARA AVALIAÇÃO MÉDICA COMPLEMENTAR

Médico Examinador: Médico Coordenador: Assinatura do (a) Trabalhador (a):

Dr. Jorge Luiz Gonçalves Matos
Data: 26/04/2023 CRM: 11071 _____________________________________
R.Q.E:21015 Data: 26/04/2023

MUNIZ CLÍNICA MEDICINA DO TRABALHO

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