Auto avaliação da saúde

Para Trabalho em Altura e Trabalho em Espaço Confinado

Unidade Responsável pelo Trabalho:

Local do trabalho: Data: / /
Responsável pelo setor:
Nome do empregado avaliado:
Função:
Atividade Critica a ser realizada pelo empregado: Trabalho em Altura Trabalho em Espaço Confinado
1. O trabalhador começou novo tratamento ou controle de alguma nova doença? Não Sim

2. O trabalhador está em uso de alguma nova medicação? Não Sim

3. Na última consulta ocupacional, o trabalhador foi orientado a não fazer alguma

Não Sim
atividade? Se positivo, qual atividade:
4.Nas últimas 24 horas, o trabalhador informa ter tido alguma alteração em seu
Não Sim
estado de saúde que perturbe seu desempenho e/ou concentração normal

5.O trabalhador fez uso de bebida alcoólica ou outras drogas nas últimas 24 horas? Não Sim

6. O trabalhador não dormiu ou dormiu pouco nas últimas 24h? Não Sim

7. O trabalhador está sem se alimentar há 12h ou mais? Não Sim

8. O trabalhador percebe alguma dificuldade para realizar esse trabalho?

Não Sim
Qual:

9. O trabalhador está com problemas para descrever o trabalho que vai ser feito? Não Sim

10. O trabalhador quer exercer o direito de recusa da realização da atividade?

Não Sim
Motivo:

Justificativa de não autorização/observações (para ser preenchida pelo médico)

Responsável pela avaliação (com nome legível):

Assinatura do empregado
Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.
Nota Especial:
1 - Diante de qualquer resposta SIM nos 4 (quatro) peimeiros itens o empregado deverá ser encaminhado para o
serviço de saúde para uma avaliação detalhada. O mesmo só poderá ser liberado para realizar a atividade crítica mediante
liberação médica. Resposta sim aos demais itens devem ser tratados de acordo com a causa.
2 - Esse questionário deve ser dirigido e não auto aplicável pelo trabalhador