Avaliação Psicológica

Roteiro de Entrevista
Nome:_________________________________________________ Leito:__________

Idade: _____ Sexo: ( )M ( )F Estado Civil: ___________ Religião:______________

Data de Internação: ___/____/____

Psicólogo:________________________________ Médico: _____________________

1. Estado Emocional Geral

Bom Regular Ruim Sem Dados

Auto Conceito ( ) ( ) ( ) ( )
Autoestima ( ) ( ) ( ) ( )
Ansiedade ( ) ( ) ( ) ( )
Comportamento Depressivo ( ) ( ) ( ) ( )
Informação sobre a Doença ( ) ( ) ( ) ( )
Informação sobre o Tratamento ( ) ( ) ( ) ( )
Relação com a Doença ( ) ( ) ( ) ( )
Estrutura Emocional Básica ( ) ( ) ( ) ( )
Defesas Predominantes ( ) Positivas ( ) Negativas
Ruptura Psicótica ( ) Sim ( ) Não

Observação:____________________________________________________________
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2. Sequelas Emocionais do Paciente

Presente Ausente
Forte Leve
Com Internação Anterior ( ) ( ) ( )
Com Tratamento Anterior ( ) ( ) ( )
Com Cirurgia Anterior ( ) ( ) ( )
Com Separações ( ) ( ) ( )
Com Perdas/Óbitos ( ) ( ) ( )

Observação:____________________________________________________________
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3. Temperamento Emocional Observado

Introvertido ( ) Acentuado ( )
Extrovertido ( ) Compensado ( )

4. Postura Frente a Doença e a Vida

Tendência Bifólia ( ) Tendência Necrófila ( )

5. Estado Atual Frente a Doença/Hospitalização e a Vida

Negação ( ) Revolta ( )
Barganha ( ) Depressão ( )
Aceitação ( ) Ganho Secundário ( )

6. Exame Psíquico

6.1. Consciência

( ) Sem Intercorrência ( ) Obnubilação ( ) Coma III

( ) Torpor ( ) Coma I (Vigil) ( ) Coma IV (Decerebração)
( ) Turvação ( ) Coma II

6.2. Sensopercepção

( ) Sem Intercorrência ( ) Alucinação Olfativa

( ) Ilusão ( ) Alucinação Gustativa
( ) Alucinação Visual ( ) Alucinação Táctil
( ) Alucinação Auditiva ( ) Alucinação Cenestopática
( ) Alucinação Funcional ( ) Alucinação Cinestopática
( ) Alucinação Extracampina ( ) Alucinação Autoscópica
 6.3. Pensamento

( ) Sem Intercorrência ( ) Pensamento Demencial

( ) Desintegração dos Conceitos ( ) Pensamento Mágico
( ) Condensação dos Conceitos ( ) Pensamento Vago
( ) Confusão Mental ( ) Pensamento Oligofrênico
( ) Pensamento Obsessivo

( ) Alteração do Curso ( ) Aceleração do Pensamento

( ) Lentificação do Pensamento
( ) Bloqueio do Pensamento
( ) Roubo Pensamento

( ) Alteração da Forma ( ) Fuga de Ideias

( ) Dissociação do Pensamento
( ) Afrouxamento das associações
( ) Descarrilhamento do pensamento
( ) Desagregação do pensamento

( ) Alteração do Conteúdo ( ) Persecutório

( ) Depreciativo
( ) Religioso
( ) Sexual
( ) Grandeza
( ) Culpa
( ) Conteúdo Hipocondríaco

6.4. Linguagem

( ) Sem Intercorrência ( ) Parafasia ( ) Disfonia e Disfemia

( ) Afasia ( ) Disartria ( ) Dislalia
( ) Logorréia ( ) Loquacidade ( ) Bradifasia
( ) Mutismo ( ) Ecolalia ( ) Palilalia
( ) Logoclonia ( ) Glossolalia

6.5. Memória

( ) Sem Intercorrência ( ) Amnésia Orgânica

( ) Amnésia Psicogência ( ) Amnésia Retrógrada
( ) Amnésia Anterógrada ( ) Criptomnésia
( ) Fabulações ( ) Lembrança Obsessiva
( ) Ecmnésia ( ) Agnosia
 6.6. Inteligência

( ) Sem Intercorrência ( ) Limítrofe

( ) Retardo Mental Leve ( ) Retardo Mental Moderado
( ) Retardo Mental Grave ( ) Retardo Mental Profundo

6.7. Atenção

( ) Sem Intercorrência ( ) Hiperprossexia

( ) Hipoprossexia ( ) Distração
( ) Distraibilidade

6.8. Orientação

( ) Sem Intercorrência ( ) Desorientação:

( ) Desorientação Autopsíquica
( ) Desorientação Alopsíquica
( ) Por redução do nível de consciência
( ) Por déficit de memória imediata recente
( ) Apática ou abúlica
( ) Delirante
( ) Por déficit intelectual
( ) Por dissociação
( ) Por desagregação
( ) Quanto à própria idade

6.9. Juízo de Realidade

( ) Sem Intercorrência ( ) Delírio Interpretativo ( ) Delírio Intuitivo

( ) Delírio Imaginativo ( ) Delírio Catatímico ( ) Delírio Mnênico
( ) Delírio Onírico ( ) Delírio Alucinatório ( ) Delírio Persecutório
( ) Delírio de Referência ( ) Delírio de Relação ( ) Delírio de Influência
( ) Delírio de Grandeza ( ) Delírio Místico ( ) Delírio de Infidelidade
( ) Delírio Erótico ( ) Delírio de Ruína ( ) Delírio de Culpa
( ) Delírio de negação de órgãos ( ) Delírio Hipocondríaco ( ) Delírio de Querelância
( ) Delírio de Invenção ( ) Delírio de Reforma ( ) Delírio Cenestopático
( ) Delírio de Infestação ( ) Delírio Fantástico

6.10. Personalidade

( ) Sem Intercorrência ( ) Paranóide ( ) Esquizóide

( ) Esquizoitípico ( ) Sociopatia ( ) Borderline
( ) Tipo Impulsivo ( ) Histriônica ( ) Narcisista
( ) Obsessiva ( ) Ansiosa ( ) Dependente
( ) Tipo Epiléptico
 6.11. Funções Psíquicas Compostas: consciência e valoração do Eu

( ) Sem Intercorrência ( ) Alteração no Eu Psíquico

( ) Alteração no Eu Físico ( ) Ruptura Psicótica
( ) Despersonalização

6.12. Afetividade

( ) Sem Intercorrência ( ) Apatia ( ) Hipomodulação do afeto

( ) Paratimia ( ) Anedonia ( ) Alterações do Humor
( ) Distanciamento Afetivo ( ) Devastação Afetiva ( ) Indiferença Afetiva
( ) Ambivalência Afetiva ( ) Neotimia ( ) Labilidade Afetiva

6.13. Vontade e psicomotricidade

( ) Sem Intercorrência
( ) Hipobulia/Abulia
( ) Ato Impulsivo/Compulsivo: ( ) Automutilação ( ) Frangofilia
( ) Piromania ( ) Ato suicida
( ) Dipsomania ( ) Potomania
( ) Fetichismo ( ) Exibicionismo
( ) Pedofilia ( ) Pederastia
( ) Gerontofilia ( ) Zoofilia
( ) Necrofilia ( ) Coprofilia
( ) Poriomania ( ) Cleptomania
( ) Jogo Patológico ( ) Compulsão por Comprar
( ) Automatismo

( ) Agitação Psicomotora ( ) Catalepsia ( ) Cataplexia

( ) Lentificação Psicomotora ( ) Maneirismo ( ) Tiques
( ) Conversão

( ) Marcha do Paciente Histérico ( ) Camptorcomia ( ) Astasia

( ) Abasia
( ) Hiperventilação Psicogênica ( ) Apragmatismo ( ) Apraxia

7. Uso de Medicação

( ) Não
( ) Sim Qual? ________________________________________________________
8. Uso de Substâncias Tóxicas

( ) Não
( ) Sim Qual? ________________________________________________________

9. Rede de Apoio

( ) Não
( ) Sim Quem?________________________________________________________

10. Focos Principais

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11. Conduta

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12. Hipótese Diagnóstica

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