Serviço de Psicologia

Acolhimento Psicologia

Data Profissional que Acolheu: Nº de inscrição

Nome:
Supervisor responsável:

Exame do estado mental

Autoestima ( ) Normal ( ) Alterada

Autopercepção ( ) Normal ( ) Alterado
Angústia ( ) Presente ( ) Ausente

Alterações Psíquicas e comportamentais (Marque até 5 principais identificadas neste momento)

( ) Culpa ( ) Desânimo ( ) Regressão
( ) Raiva/Revolta ( ) Choro ( ) Confusão mental
( ) Fantasias ( ) Frustração ( ) Ansiedade
( ) Impotência ( ) Insegurança ( ) Desconfiança
( ) Dependência ( ) Conformismo ( ) Apatia
( ) Isolamento ( ) Desamparo ( ) Fuga, esquiva
( ) Esperança ( ) Ambiguidade ( ) Cansaço
( ) Despersonalização ( ) Comportamento Fóbico ( ) Estresse
( ) Agressividade. Auto ( ) Perda da Autonomia ( ) Preocupação
( ) Agressividade. Alo ( ) Privação da liberdade ( ) Fadiga emocional

Exame Psíquico
Consciência ( ) Normal ( ) Alterada
Fase do Luto:
( )
Pensamento ( ) Desorganizado ( ) Negação ( ) Raiva ( ) Barganha
Organizado
( ) Depressão ( ) Aceitação
Linguagem ( ) Normal ( ) Alterada
( ) Alt. Medio
Memória ( ) Normal ( ) Alt. curto prazo ( ) Alt. Longo prazo
prazo
Consciência do EU ( ) Normal ( ) Alt. Eu Físico ( ) Alt. Eu Psíquico
Afetividade ( ) Normal ( ) Hipomania ( ) Mania ( ) Labilidade
Humor ( ) Eutímico ( ) Hipotímico
( )
Estratégias de enfrentamento ( ) Emoção ( ) Religião
Problema

Diagnóstico e Antecedentes
( ) Depressão (F.32) ( ) Ansiedade (F.41) ( ) Transtorno de Humor (f.34)
Patologia ( ) Transtorno de Personalidade (F.60) ( ) Transtorno de Afetividade
( ) Outros:
Histórico Familiar – Psicologia e/ou Psiquiatria ( ) Sim ( ) Não ( ) Quem:

Suporte Social
( ) Funcional ( ) Adequada/apoia o paciente ( ) Fator de risco ( ) Presente nas mudanças
Avaliação Familiar
( ) Disfuncional ( ) Compreende a violência () Fator de proteção ( ) Ausente nas mudanças
( ) Instituições sociais
Rede de Apoio ( ) Amigos ( ) Igreja ( ) Outras:
(Escola, CAPS, CRAS, CREAS)

Serviço de Psicologia Samambaia, DF

Contato:
Email: cureprojeto.psi@gmail.com
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QUEIXA PRINCIPAL: Descreva o motivo da solicitação do atendimento:

O que te motivou a se inscrever no Cure? Como conheceu o projeto Cure? Sabe do que se trata? (Escutar o que a pessoa
sabe e complementar de acordo com o que ela tem de conhecimento adentrando às questões pessoais que levaram ela
buscar o serviço):

Trabalha atualmente? Com o quê e jornada de trabalho.

Possui pessoas próximas em quem possa confiar e contar em momentos difíceis? – Podem ser familiares, amigos, atores
de instituições da comunidade que ela frequente e faça sentido para ela enquanto rede de apoio.

Qual tipo de violência sofreu:

[    ] violência física [ ] violência moral

[    ] violência patrimonial [   ] violência psicológica
[  ] violência sexual [    ] Outras: Especifique
Legenda:

Tipos de Violência: (1) pode ser considerado violência física qualquer ato que fira a integridade física da vítima. (2) pode ser considerado violência
moral qualquer ato que calunie, difame ou cometimento de injúria contra a vítima. (3) pode ser considerado violência patrimonial, toda ação do autor
que destrua bens materiais da mulher, como prejudicar o acesso da mulher ao dinheiro, furto de documentos etc. (4) pode ser considerado violência
psicológica qualquer ato que mine a autoestima da mulher, como humilhação, chantagem, insulto, isolamento, ridicularização, proibi-la de sair. (5) pode
ser considerada violência sexual, toda ação que obrigue a mulher a participar de qualquer relação sexual sem seu consentimento; impedi-la de fazer uso
de métodos contraceptivos; forçar aborto ou gravidez etc. mando

Quando começaram as violências? Quanto tempo durou (caso as violências não estejam acontecendo até o momento
atual)? Há históricos de violência em relacionamentos anteriores também?

Você se sente em risco?

Contou para alguém sobre o abuso que sofreu? Sim (   ) Não (    )

O que mudou depois da violência que sofreu? Quais marcas a violência te deixou?

Como é a sua relação com seus familiares?

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Contato:
Email: cureprojeto.psi@gmail.com
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O que mais gosta  de fazer?

Descreva sua rotina:

Quais expectativas você tem a respeito da sua participação no acompanhamento do Projeto Cure?

Observações: 

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NECESSIDADE DO ATENDIMENTO: Preenchido pelo psicólogo

( ) PODE AGUARDAR FLUXO NORMAL.
( ) URGENTE – Paciente está em crise, necessitando de atendimento imediato.

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Assinatura e Carimbo do Profissional

NÃO SERÁ ATENDIDO

( ) Encaminhamento externo ( ) Encerramento do caso

Motivo: ____________________________________________________________________________________
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Data Terapeuta Responsável: Assinatura e carimbo:

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