ANAMNESE

de Depilação
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
~
Avaliacao:
~
Já fez algum tipo de depilação? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Está em tratamento médico? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Alergia? ( ) Não ( ) Sim Especique:
É gestante? ( ) Não ( ) Sim Semanas: Amamentando? ( ) Não ( ) Sim
Alterações cardíacas? ( ) Não ( ) Sim Distúrbio circulatório? ( ) Não ( ) Sim
Distúrbio hormonal? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Diabetes? ( ) Não ( ) Sim Tipo: Controlada? ( ) Não ( ) Sim
É epilética? ( ) Não ( ) Sim Possui hipo/hipertensão arterial? ( ) Não ( ) Sim
Algum tumor/lesão pré-cancerosa/nódulo na área a ser depilada? ( ) Não ( ) Sim
Especique:

Está em tratamento dermatológico? ( ) Não ( ) Sim Especique:

Vasos ou varizes? ( ) Não ( ) Sim Especique:

Foliculite? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Tipo de pele: ( ) Oleosa ( ) Normal ( ) Seca
Manchas: ( ) Não ( ) Sim Especique:
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
por informações omitidas nesta avaliação.
Em: / / Ass.:

Método de Depilação:
Local:
Informações Adicionais:
 ANAMNESE
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Está em tratamento médico? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Alergia? ( ) Não ( ) Sim Especique:
É gestante? ( ) Não ( ) Sim Semanas: Amamentando? ( ) Não ( ) Sim
Alterações cardíacas? ( ) Não ( ) Sim Distúrbio circulatório? ( ) Não ( ) Sim
Distúrbio hormonal? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Diabetes? ( ) Não ( ) Sim Tipo: Controlada? ( ) Não ( ) Sim
É epilética? ( ) Não ( ) Sim Possui hipo/hipertensão arterial? ( ) Não ( ) Sim
Algum tumor/lesão pré-cancerosa/nódulo na área a ser depilada? ( ) Não ( ) Sim
Especique:

Está em tratamento dermatológico? ( ) Não ( ) Sim Especique:

Vasos ou varizes? ( ) Não ( ) Sim Especique:

Foliculite? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Tipo de pele: ( ) Oleosa ( ) Normal ( ) Seca
Manchas: ( ) Não ( ) Sim Especique:
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