H&S COD: F-H&S-BR-01

VER.: 01
COMUNICAÇÃO RÁPIDA DE ACIDENTES /
INCIDENTES
DATA: 8/18/2022
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Antecedentes Gerais

Empresa: Data:
Obra: Área: Urbana Rural Cidade: UF:
Endereço:
Funcionario: Enerside Terceirizado Nome:
Responsável pela Obra:
Responsável pela Terceirizada:
Responsável pela atividade:
Dados do Acidentado
Nome do acidentado: Função:
Data de Nascimento: CPF: Sexo: Masculino Feminino
Estado Civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado
Dados do Acidente ou Doença
Data dedo Acidente: Hora do Acidente: Após quantas horas de trabalho:
Tipo de Acidente: Típico Doença Trajeto Houve afastamento: Sim Não
Último dia trabalhado: Houve registro policial: Sim Não

Descrição do evento

Registro fotográfico

*APARECERÁ NA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE.

Ações imediatas

Responsável pelas informações: Data:

Cargo: Assinatura:

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