MODELO FICHA DE ACIDENTE

Acidente
Código SNISB:
Empreendedor: Fiscalizador:
Altura (m) Volume (hm³)
Material Município/Estado:
Coordenadas:
Data início do Data fim do Data de
evento: evento: identificação:
Descriçao, causa
provável e principais
consequencias:
Nº de vítimas fatais: Total de pessoas afetadas:
Danos financeiros:
(em R$ mil)
O PAE foi acionado? sim não barragem não possui PAE
Autoridade licenciadora do Sisnama e órgão sim não
de proteção e defesa civil foram informados,
conforme § 1º do artigo 16 da Lei 12.334/10?
Fonte da informação
Medidas corretivas:
Observações:
Relato / análise /
Laudo Técnico do
Empreendedor
sobre o acidente (Ar.
18-C da Lei
12.334/2010):