PRÓ-SAÚDE

TREINAMENTO EM SEGURANÇA DO TRABALHO LTDA.

Rua Mariana Junqueira, 1195 - Ribeirão Preto (SP) - Fone 16 - 36321809 – E-mail: atendimento@prosauderibeirao.com.br

QUESTIONARIO DE DETERMINAÇÃO DO
GRUPO DE RISCO PARA A COVID-19.
(Base Legal: Portaria Conjunta nº 20, de 18 de junho de 2020/Processo nº 19966.100581/2020-51)

EMPRESA: ______________________________________________________________________.

FUNCIONÁRIO: __________________________________________________________________.

SETOR: _________________________________________________________________________.

SEXO: _______________________________________. / IDADE: ________________________.

1 – VOCÊ POSSUI ALGUMA DOENÇA RELACIONADO AO CORAÇÃO?

Sim Não

2 – VOCÊ JÁ SOFREU INFARTO, DERRAME (AVC)? Sim Não

3 – VOCÊ POSSUI ARRITIMIA CARDIACA? Sim Não

4 – VOCÊ POSSUI HIPERTENSÃO ARTERIAL (Pressão Alta)? Sim Não

5 – VOCÊ POSSUI DOEÇA RESPIRATÓRA (Bronquite, Asma ou Enfisema/DPOC)?

Sim Não

6 – VOCÊ JÁ FEZ QUIMIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER?

Sim Não

9 – VOCÊ POSSUI DOENÇA RENAL (exceto cálculo renal)?

Sim Não

10 – VOCÊ APRESENTA DIABETES? Não

Sim

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11 – Para mulheres: Você apresenta gestação atual considerada de risco?

Sim Não

DECLARAÇÃO

Eu ______________________________________________________________________________

( ) CPF / ( ) RG _______________________________________, declaro para os devidos fins

que as informações acimas relatadas são verdadeiras e disponibilizo de livre e espontânea vontade os

dados, que são considerados de sigilo médico, para fins de reduzir a disseminação em função da

pandemia da COVID 19.