ITANHANG GOLFE CLUBE RIO DE JANEIRO.

FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES / INCIDENTES

DADOS PESSOAIS
Nome: Endereo: Municpio: CEP: Funo: Setor: Horrio de Trabalho: CTPS: s Data de emisso: Telefone: CBO: Superior Imediato: Matricula: RG: PIS: Data de emisso:

DADOS DO ACIDENTE
Data do comunicado ao SESMT: Data do acidente ou ocorrncia: Local da ocorrncia: Local do Primeiro Atendimento Mdico: Data: Horas: CID 10: Total de dias: Horas: Horas: Tipo de acidente:

Perodo de afastamento vai de: 1 Testemunha: 2 Testemunha: Parte do corpo atingida: Agente causador: Situao geradora: Natureza da leso:

DESCRIO DA OCORRNCIA: A SER PREENCHIDO PELO ACIDENTADO!

ITANHANG GOLFE CLUBE RIO DE JANEIRO.

ANLISE E INVESTIGAO
Causas do acidente:

ITANHANG GOLFE CLUBE RIO DE JANEIRO.

Condies de insegurana: Descrio da 1 test.:

Descrio da 2 test.:

SUPERIOR IMEDIATO
Como soube do ocorrido: Outros Descrio do ocorrido: Comunicado Verbal Data de cincia: Telefonema Terceiros Horas:

CONCLUSES E SUGESTES
SESMT:

CIPA:

Data

Assinatura

Data

Assinatura

SESMT

CIPA

Data

Assinatura

Data

Assinatura

SUPERVISO / CHEFIA

ACIDENTADO / ENVOLVIDO

Data

Assinatura

Data

Assinatura

1 TESTEMUNHA

2 TESTEMUNHA

Anexar nesta Anlise a Ficha de Dados do Funcionrio para efeito de emisso de CAT e cpia do atestado mdico.