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TERMO DE RESPONSABILIDADE
TRICOLOGIA
HASTE CAPILAR
QUÍMICA DOS ÚLTIMOS 3 MESES A 12 MESES TÉCNICAS DE PENTEAR E/OU PENTEADOS UTILIZADAS
LAVAGEM _____ X POR SEMANA UTILIZA SECADOR CREME SEM ENXÁGÜE OUTROS
HÁBITOS ALIMENTARES
/ /
ENDEREÇO
MUNICÍPIO UF
TERAPEUTA CAPILAR
NOME
O CABELO FICOU
ESTÁVEL AUMENTANDO DIMINUINDO
DOR COCEIRA ARDOR INFLAMAÇÃO CROSTAS FERIDAS CASPA OLEOSIDADE ODOR DESCAMAÇÃO
HISTÓRICO PESSOAL
MULHERES HOMENS
LATERAL
1 2 3
I II IIa IIIa III III vertex IV IVa V Va VI VII
SUPERIOR
1 2 3
CUIDADOS COM OS CABELOS
USA
GEL BONÉS CHAPÉU PENTEADOS PRESOS PENTEADOS PRESOS ESCOVAS CAPACETES CHAPAS
DE QUANTO EM QUANTO
TEMPO LAVA OS CABELOS
EXAME FÍSICO
O VOLUME DOS CABELOS É O MESMO O COMPRIMENTO DOS CABELOS É O TEM ALGUM TIPO
EM TODO O COURO CABELUDO? SIM NÃO MESMO EM TODO O COURO CABELUDO? SIM NÃO SIM NÃO
DE QUÍMICA?
OS CABELOS SÃO
MACIOS ÁSPEROS BRILHANTES OPACOS PRESOS QUAL?
AS PONTAS DOS
ÍNTEGRAS QUEBRADIÇAS EM QUE REGIÃO ESTÃO MAIS DANIFICADOS
CABELOS SÃO
O COURO CABELUDO APRESENTA OLEOSIDADE DESCAMAÇÃO VERMELHIDÃO MANCHAS CASPA ODOR OUTRO TIPO DE ALTERAÇÃO
SUPERFÍCIE DO COURO
FORMATO TAMANHO
CABELUDO NO LOCAL
ALTERAÇÃO ENCONTRADA
PROTOCOLO SUGERIDO
PROTOCOLO REALIZADO DATA ________/ ________/ __________