FICHA DE AVALIAÇÃO DO CLIENTE

DADOS DO CLIENTE
NOME NASCIMENTO

/ /
ENDEREÇO

CEP BAIRRO COMPLEMENTO

MUNICÍPIO UF

CELULAR FIXO RESIDENCIAL FIXO COMERCIAL E-MAIL

PROFISSÃO ESTADO CIVIL

TERAPEUTA CAPILAR
NOME

AVALIAÇÃO DO PROBLEMA DO CLIENTE

QUAL A QUEIXA PRINCIPAL?

A DOENÇA ACOMETE OUTRAS ÁREAS DO CORPO? QUAIS

SIM NÃO

FAZ QUANTO TEMPO O PROBLEMA ESTÁ

ESTÁVEL AUMENTANDO DIMINUINDO

O CABELO FICOU
ESTÁVEL AUMENTANDO DIMINUINDO

APRESENTOU ALTERAÇÕES NO COURO CABELUDO

DOR COCEIRA ARDOR INFLAMAÇÃO CROSTAS FERIDAS CASPA SEBORREIA ODOR DESCAMAÇÃO

JÁ TEVE OUTRAS CRISES? QUANDO

SIM NÃO

HISTÓRICO PESSOAL

DESCREVER ÚLTIMAS DOENÇAS (6 MESES), OPERAÇÕES OU INTERNAÇÕES (2 ANOS)

VOCÊ TEM ALGUMA DOENÇA ATUAL? QUAL

SIM NÃO

TEM ALGUM PROBLEMA ENDÓCRINO? QUAL

SIM NÃO

É CARDÍACO? USA MARCAPASSO?

SIM NÃO SIM NÃO

TOMA ALGUM TIPO DE MEDICAÇÃO? QUAL

SIM NÃO

NOS MESES QUE PRECEDERAM O PROBLEMA VOCÊ

FEZ DIETAS EMAGRECEU ENGORDOU TEVE ALGUMA CRISE EMOCIONAL

TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO OU COSMÉTICO? QUAL

SIM NÃO

TEM QUANTOS? DATA DA ULTIMA A GRAVIDEZ PIOROU COME

FILHOS? SIM NÃO GRAVIDEZ? O PROBLEMA ATUAL? SIM NÃO SIM NÃO
/ / CARNE?
TEM ALGUMA ALTERAÇÃO MENSTRUAL QUAL
SIM NÃO

ALGUÉM DA FAMÍLIA TEM OU ALGUÉM DA FAMÍLIA TEM ALGUM DOS TIPOS DE

SIM NÃO
TEVE O MESMO PROBLEMA? CALVÍCIE DEMONSTRADOS NO QUADRO ABAIXO?

MULHERES HOMENS
LATERAL

1 2 3
I II IIa IIIa III III vertex IV IVa V Va VI VII
SUPERIOR

1 2 3
 ANAMNESE CAPILAR E
TERMO DE RESPONSABILIDADE

NOME DO CLIENTE IDADE

TRICOLOGIA

TIPO RACIAL DO CABELO MONGOLOIDE CAUCASIANO NEGROIDE MISTO OU FRISADO

CURVATURA LISO ONDULADO CRESPO

PIGMENTAÇÃO RESIDUAL EUMELANINA FEUMELANINA

CARACTERÍSTICA NORMAL SECO OLEOSO MISTO

HASTE CAPILAR

POROSIDADE NORMAL POROSO SENSIBILIZADO IMPERMEÁVEL

RESISTÊNCIA NORMAL MÉDIO FRÁGIL

ELASTICIDADE BOA POUCA NENHUMA

DENSIDADE DENSO MÉDIO ESPARSO

TEXTURA FINA MÉDIA GROSSA

QUÍMICA DOS ÚLTIMOS 3 MESES A 12 MESES TÉCNICAS DE PENTEAR E/OU PENTEADOS UTILIZADAS

PERMANENTE ALISAMENTO HENÊ/HENNA TRANÇAS RABO DE TENSO RABO FROUXO

COLORAÇÃO REFLEXO/LUZES TONALIZANTES PRESILHAS GRAMPOS ESCOVAS

OUTROS PENTES FINOS PENTES LARGOS OUTROS

HÁBITOS DE HIGIENIZAÇÃO E SECAGEM

SHAMPOO CONDICIONADOR PONTAS TOTAL

LAVAGEM _____ X POR SEMANA UTILIZA SECADOR CREME SEM ENXÁGÜE OUTROS

HÁBITOS ALIMENTARES

FRUTAS VERDURAS E LEGUMES PROTEÍNAS LÍQUIDOS ___COPOS

AS DECLARAÇÕES AQUI CONTIDAS REPRESENTAM A EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO

PROFISSIONAL QUALQUER RESPONSABILIDADE POR DADOS OMITIDOS OU ENGANOSOS.

_____________________ , ____ DE ________________ DE _______

CLIENTE PROFISSIONAL
CUIDADOS COM OS CABELOS

FAZ QUÍMICA NOS CABELOS? SIM NÃO QUAL FREQUÊNCIA

USA
GEL BONÉS CHAPÉU PENTEADOS PRESOS PENTEADOS PRESOS ESCOVAS CAPACETES CHAPAS

DE QUANTO EM QUANTO
TEMPO LAVA OS CABELOS

QUAIS OS SHAMPOOS, CONDICIONADORES

E OUTROS PRODUTOS CAPILARES EM USO

EXAME FÍSICO

O VOLUME DOS CABELOS É O MESMO O COMPRIMENTO DOS CABELOS É O TEM ALGUM TIPO
EM TODO O COURO CABELUDO? SIM NÃO MESMO EM TODO O COURO CABELUDO? SIM NÃO SIM NÃO
DE QUÍMICA?

OS CABELOS SÃO
MACIOS ÁSPEROS BRILHANTES OPACOS QUAL?

AS PONTAS DOS
ÍNTEGRAS QUEBRADIÇAS EM QUE REGIÃO ESTÃO MAIS DANIFICADOS
CABELOS SÃO

O COURO CABELUDO APRESENTA SEBORREIA DESCAMAÇÃO VERMELHIDÃO MANCHAS CASPA ODOR OUTRO TIPO DE ALTERAÇÃO

PRESENÇA DE FALHAS ENTRADAS RETRAÇÕES EM QUE REGIÕES?

APENAS PARA CASOS DE ALOPECIA

LOCALIZAÇÃO N° DE LESÕES FORMATO
AREATA E/OU CICATRICIAL

TAMANHO SUPERFÍCIE DO COURO CABELUDO NO LOCAL

EXISTE REPOSIÇÃO DOS FIOS? SIM NÃO ALGUMA OBSERVAÇÃO COMPLEMENTAR?

ALTERAÇÃO ENCONTRADA

PROTOCOLO SUGERIDO
PROTOCOLO REALIZADO DATA ________/ ________/ __________

PROTOCOLO REALIZADO DATA ________/ ________/ __________

PROTOCOLO REALIZADO DATA ________/ ________/ __________

PROTOCOLO REALIZADO DATA ________/ ________/ __________