Programa de Formação Continua AOSpine

Traumatismos

Atendimento do
politraumatizado

Autor
Dr. Milan Munjin
Organizador
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formação Continua AOSpine
Traumatismos

Atendimento do politraumatizado
Autor
Dr. Milan Munjin
Organizador
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Explicar, de maneira introdutória, a avaliação inicial e
atendimento aos pacientes politraumatizados.

Descrever como esses pacientes devem ser avaliados

nas fases pré-hospitalar e hospitalar.

Identificar as prioridades na assistência destes

pacientes.

Descrever o foco atual do atendimento ao

trauma raquimedular e o choque no paciente
politraumatizado.

Programa de Formação
Continua AOSpine Traumatismos–Atendimento do politraumatizado ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Fase pré-hospitalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Resgate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Triagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Estabilização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

3. Fase hospitalar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Triagem na fase hospitalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Atendimento do politraumatizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tratamento definitivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4. Atendimento do trauma raquimedular e choque no politraumatizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Trauma raquimedular (TRM).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Choque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5. Cirurgia vertebral: cronograma de tratamento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Princípios de tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Referências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

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 1. INTRODUÇÃO
Conceitos gerais
O trauma constitui a primeira causa de morte na população Tomando como base a experiência do HTS e a revisão da literatura
entre 5 e 38 anos. É a terceira causa geral de morte, depois das relevante, recomendam-se as seguintes pautas para o estudo
enfermidades cardiovasculares e câncer. diagnóstico, a classificação, o cronograma de atendimento e o
registro.
As lesões da medula espinhal afetam 14 mil pessoas por ano na
América do Norte. No Canadá existe uma incidência de 64 casos O tratamento considera duas fases, abordadas a seguir:
novos a cada cem mil habitantes por ano. Na maioria dos casos,
estão envolvidas as vértebras cervicais.

No Hospital do Trabalhador em Santiago no Chile (HTS), a Pré-hospitalar

incidência anual estudada durante 2005 foi de 10,8 casos por
Fases do tratamento
ano.
do politraumatizado

A lesão mais frequente é a fratura-luxação da coluna cervical Hospitalar

média. Os pacientes que sofrem lesões da medula espinhal
nesse nível apresentam fenômenos devastadores, incapacidade
definitiva, com amplo impacto na família e na sociedade.

Apenas através de um
De acordo com os dados do HTS, o custo do primeiro ano de
sistema organizado de
tratamento para o trauma raquimedular (TRM) com tetraplegia
atendimento ao trauma que
pode chegar a um milhão de dólares, e entre quinhentos mil a um
contemple o atendimento
milhão para a paraplegia.
a nível pré-hospitalar, o
transporte e o tratamento
Não existe uma padronização no tratamento dos pacientes com
hospitalar padronizado,
TRM. Não foi normatizado nem é coerente dentro de uma mesma
acompanhado de um foco
instituição, de um centro a outro, ou entre os centros dentro
sistemático de avaliação
de uma mesma região geográfica. As estratégias de tratamento
e atendimento, obtém-se
costumam depender das experiências das instituições ou
um impacto significativo
fornecedores de serviços de saúde, da formação do médico, e dos
sobre a mortalidade e a
recursos disponíveis em cada hospital. A administração pode afetar
incapacidade causadas por
muito os resultados nesses pacientes, por isso médicos em todo
esse problema.
o mundo se esforçam para oferecer o “melhor e mais adequado
atendimento”.

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 2. FASE PRÉ-HOSPITALAR
Conceitos gerais
A correta identificação da magnitude e o mecanismo do trauma Se houver feridos dentro de
e seu efeito anatomofuncional permitem a estratificação das um veículo ou esmagados por
A coluna cervical deve ser
vítimas de um acidente. avalanches ou escombros, serão
protegida com um colar rígido e
tomadas as providências para
o paciente deve ser mobilizado
Estabelecer a gravidade individual e relativa possibilita selecionar resgatá-los de maneira rápida,
em bloco, e transportado em
a prioridade de transporte. mas eficiente.
maca curta ou longa, de acordo
com a situação (no caso de
Mediante a estabilização e imobilização inicial, limita-se o Nessa fase, deve-se prestar
retirada rápida apenas é praticada
agravamento da lesão. atendimento às emergências
imobilização em maca longa).
Toda ação aplicada deve ser vitais para controlar a dor e a
ajustada ao princípio de não De acordo com a distância e os recursos do centro assistencial, hemorragia:
agravar ou provocar novas indica-se a que tipo de ambiente assistencial e através de que
• manter uma via aérea desobstruída;
lesões ao traumatizado. caminho devem ser encaminhados os pacientes.
• cobrir com curativos ou compressas as feridas torácicas
Na fase pré-hospitalar, devem ser considerados quatro aspectos: penetrantes;
resgate, triagem, estabilização e transporte.
• impedir, mediante compressão manual e com curativo
compressivo, as hemorragias externas extensas;
• alinhar e imobilizar de forma provisória fraturas ou fratura-
Resgate luxação instáveis.

A equipe de resgate deve compor um veículo adequado em Cada localidade deve utilizar um sistema de resgate, coordenação e
relação à localização, distância e circunstâncias do acidente, transporte de acordo com a sua realidade local.
e o equipamento necessário. O pessoal deve estar treinado para
reconhecer as situações a ser enfrentadas na área do acidente e
estabelecer rapidamente suas características:
• número de pessoas afetadas,
Triagem
• gravidade, A categorização sugerida pelo Comitê de Trauma do American College
of Surgeons (CT-ACS) contempla o uso de parâmetros fisiológicos e
• risco eventual de complicações,
anatômicos, assinalando os pacientes que requerem atendimento
• quantidade de mortes. prioritário.

Cada vez que há algum óbito, deve presumir-se que o acidente
representou um evento de grande vulto e deve ser considerado
que pode haver outros feridos graves. Esses fatos devem ser
comunicados imediatamente ao hospital ou ao centro regulador
de onde serão distribuídos os recursos necessários e adicionais,
caso sejam solicitados (equipes de resgates básicas e avançadas,
medicamentos, etc.).
Se o acidente for individual, uma vez cumpridas as medidas
consideradas previamente, o traumatizado estará em condições
de ser transportado ao hospital que dará atendimento completo
e definitivo. Se o acidente envolver um número maior de
pessoas, deve ser efetuada a triagem (palavra de origem francesa,
popularizada em trauma, que significa selecionar por categoria ou
características das lesões aos pacientes).

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 De acordo com as características de suas lesões, o traumatizado
deve ser enviado, se possível imediatamente, ao hospital que
realizará o atendimento definitivo, pela via mais rápida. Se
os recursos para atender no serviço de urgência, ou para
transportar os traumatizados do local do acidente, forem
inferiores às necessidades, deve ser feita a triagem.
Os politraumatizados graves com lesões recuperáveis têm
prioridade; logo, aqueles com trauma moderado a severo, e,
continuando, aqueles com trauma leve. Em último lugar ficam
traumatizados em estado agônico e os mortes.
Nessa hierarquização são consideradas as variáveis fisiológicas,
anatômicas e um algoritmo para realizar a estratificação.
Variáveis fisiológicas
Estas variáveis mostram a gravidade global do paciente e estão
relacionadas com a mortalidade:
Escala de Glasgow < 13
Pressão sistólica < 90
Frequência respiratória < 10 o > 29
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Variáveis anatômicas
A presença de uma ou mais dessas lesões mostram uma elevada
taxa de mortalidade:
• lesão penetrante nas seguintes áreas:
­– tórax, – cabeça, – axilas,
– abdômen, – pescoço, – virilhas;
• duas ou mais fraturas próximas de ossos de extremidades
grandes;
• fratura de pelve (instável);
• traumatismo de tórax (tórax instável);
• traumatismo crânio-encefálico (TCE) com comprometimento de
consciência e/ou sinais de lateralização;
• fratura exposta ou com afundamento craniano;
• amputações traumáticas na mão e/ou tornozelo;
• deformação, dilaceramento ou grave lesão das extremidades;
• combinações de queimaduras em 15% da superfície corporal e
aquelas associadas a lesões na face e via aérea;
• evidência de grave impacto em acidente de trânsito ou queda de
altura maior a três metros;
• acidente com lançamento do ocupante para fora do veículo;
• atropelamento de pedestre a velocidade maior que 32 km/h;
• acidente em motocicleta a velocidade maior que 30 km/h.
A essas variáveis se adicionam idades extremas e fatores de
mortalidade concomitantes (enfermidades cardiovasculares ou
respiratórias conhecidas).
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 Algoritmo

O seguinte algoritmo ajuda a compreender a tomada de decisões na classificação dos pacientes.

Algoritmo de tomada de decisões em Triagem

Medição de sinais vitais e nível de consciência Passo 1

ECG < 14 ou FR < 10 ou > 29 PA < 90 ou ET revisado < 11 ET pediátrico < 9

SIM NÃO

• Transporte ao Centro de Trauma

Avaliar lesão anatômica
• Alertar a equipe de trauma

• Tórax instável; • Paralisia das extremidades; Passo 2

• Duas ou mais fraturas proximais de ossos grandes;
• Amputação proximal de punho ou tornozelo;
• Todo trauma penetrante de cabeça, pescoço, torso e extremidade
proximal a cotovelo e joelho;
• Fratura de crânio exposta e com afundamento;
• Fraturas pélvicas (instáveis);
• Combinação de trauma e queimaduras;
• Queimaduras grandes;
• TCE com comprometimento de consciência e/ou sinais de lateralização;
• Esmagamento, esfolamento ou grave lesão de extremidades.

SIM NÃO

• Transporte ao Centro de Trauma Avaliar mecanismo de lesão e evidência

• Alertar a equipe de trauma de impacto de alta energia

• Lançamento de dentro do carro; • Tempo de resgate > 20 min; Passo 3

• Morte de passageiros no mesmo compartimento;
• Pedestre arremessado ou atropelado;
• Colisão de automóvel em alta velocidade;
• Deformação do automóvel > 50 cm;
• Colisão de moto > 32 km/h ou separação condutor-moto;
• Queda de altura > 6 m;
• Capotagem, passageiro sem cinto de segurança;
• Impacto automóvel - pedestre a velocidade > 8 km/h;
• Velocidade inicial > 60 km/h;
• Intrusão de compartimento > 30 cm.

SIM NÃO

• Transporte ao Centro de Trauma

Avaliar condição médica
• Alertar a equipe de trauma

• Idade < 5 ou > 55 anos; • Diabetes - dependência de insulina; Passo 4

• Gravidez; • Obesidade mórbida;
• Paciente imunodeficiente; • Coagulopatia.
• Doenças cardíacas e respiratórias;

SIM NÃO

• Transporte ao Centro de Trauma

Reavaliar controle médico
• Alertar a equipe de trauma

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 Estabilização
Em função da distância e tempo necessários para chegar ao hospital
em que será feito o atendimento definitivo, os pacientes deverão
ser oxigenados e os acessos venosos devem ser estabelecidos para
ajudar na estabilização.
Além disso, devem ser asseguradas as seguintes medidas:
• obtenção de via aérea permeável;
• imobilização da coluna cervical;
• fechamento de feridas torácicas (com gaze);
• controle de hemorragias externas (com gaze em compressão);
• imobilizações (talas).
Se o acidente houver ocorrido em local próximo, não se deve
perder tempo nessas manobras, exceto com a administração
de oxigênio.
Todos os antecedentes sobre o acidente, fornecidos muitas vezes
por familiares e testemunhas, o tratamento administrado e as
mudanças que ocorreram na evolução do traumatizado devem
ficar registrados numa folha de registro clara, em ordem, legível, e
ser entregue ao médico na chegada ao hospital.
Transporte
Uma frequente comunicação pelo rádio da equipe de resgate com o
hospital base e o pessoal médico de plantão permitirá a informação
de indicações de atendimento que possam beneficiar ao paciente
durante o transporte, ao mesmo tempo em que a equipe designada
para a reanimação já estiver esperando ao lesionado.
Se forem seguidos os protocolos de resgate, o transporte a um
determinado centro mais simples pode ser evitado, levando o
acidentado a um centro especializado de maior complexidade. A
forma de transporte mais efetiva pode incluir até o resgate aéreo.
Nos últimos anos, o transporte aéreo tem se demonstrado um
meio de transporte rápido, seguro e efetivo na diminuição da
mortalidade do trauma ao reduzir significativamente o tempo que
possa transcorrer entre o acidente e o tratamento definitivo.
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Condições do transporte
O transporte deve ser feito de maneira ágil e profissional. O
acidentado deve estar permanentemente atendido e vigiado e
nunca deve ficar sozinho.
As medidas que foram aplicadas no local do acidente devem
ser observadas permanentemente e corrigidas, se necessário.
A contaminação grosseira de algumas feridas pode ser eliminada,
cobrindo-as com curativos estéreis ou outros curativos limpos.
Se, durante a viagem, o paciente apresentar deterioração
hemodinâmica significativa e a distância ou tempo de transporte
forem muito prolongados, deve ser considerada a conveniência
de inserir um ou dois acessos venosos com um cateter calibre 14
ou 16 e iniciar o soro.
Se o paciente apresentar vômitos, deve ser girado em bloco,
com ou sem as tábuas de imobilizaçao vertebral, para evitar a
aspiração deste material para a via aérea superior.
As condições de imobilização das extremidades devem ser
observadas de forma contínua.
As seguintes modificações devem ser observadas e corrigidas de
maneira permanente:
• posição,
• tração,
• batimentos dos pulsos.
Se forem usadas talas infláveis de imobilização, a pressão do inflado
deve ser acompanhada constantemente, lembrando que esta varia
ao passar de um ambiente quente para um frio ou na altura de
montanhas ou do helicóptero em relação ao nível do mar.
Atenção para a estabilização intermediária
Se o paciente sofrer um agravamento, ou a distância e tempo
necessários para o transporte ao hospital definitivo forem muito
longos, então pode ser necessária uma escala num hospital periférico.
ÍNDICE 8
 Esta escala deve ter como únicos objetivos os seguintes:
• assegurar a manutenção de uma via aérea permeável e sua Síntese: FASE PRÉ-HOSPITALAR
oxigenação;
• colocar ou ajustar o colar cervical; Durante o atendimento pré-hospitalar, o essencial é realizar as
seguintes ações:
• inserir dois acessos venosos periféricos e iniciar o soro;
• manutenção da via aérea e ventilação;
• alinhar, movimentar, imobilizar provisoriamente lesões ósteo-
articulares severamente deformantes das extremidades; • controle de hemorragias externas;
• efetuar algum procedimento que supere as capacidades do • adequada imobilização do paciente.
pessoal que está efetuando o resgate (drenagem pleural, por
exemplo). O importante é encurtar o tempo de permanência no local do
acidente, com o objetivo de um transporte rápido e ágil para o local
Um hospital definitivo que atende trauma deve contar com mais adequado e capacitado para o tratamento integral.
recursos físicos e humanos adequados que funcionem com a
Essas medidas devem
mesma eficiência 24 horas por dia: O politraumatizado deve ser identificado e avaliado para a
ser cumpridas sem perda
de tempo. Nessa escala • laboratório, estratificação da gravidade. Baseado nos critérios do CT–ACS, o
o paciente não deve ser paciente será transportado com a maior rapidez para o hospital,
• banco de sangue,
hospitalizado e, em geral, onde receberá atendimento médico eficiente, tanto de urgência
não se justificam demoras • diagnóstico por imagens, como definitivo.
por exames diagnósticos,
• centro cirúrgico,
nem outras medidas Esse transporte deve ser realizado de maneira eficaz, segura e
terapêuticas que não • unidade de terapia intensiva, comunicada com o centro correspondente segundo a gravidade
tenham relação com a da vítima. Essa é a única forma para redução da mortalidade, o
• grupo de pessoal de saúde treinado.
estabilização do paciente. período de repouso, a invalidez ou a morte desses pacientes.
Neste último item, destacam-se equipes médicas multidisciplinares
integradas que participam de maneira simultânea ou sucessiva
para resolver essa grave problemática.

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 3. FASE HOSPITALAR
Conceitos gerais
A fase hospitalar está organizada para receber os pacientes nas áreas
correspondentes a sua gravidade (sala de reanimação para os mais
graves) e com equipamento adequado. Além disso, a necessária e
pronta coordenação com laboratório, banco de sangue, serviço de
raios X e imagens ou outros serviços de apoio são essenciais para o
bom atendimento desse tipo de pacientes.
Mortes imediatas (em aproximadamente 50% dos casos)
Acontecem no local do acidente ou imediatamente depois devido a
dilacerações das seguintes áreas:
• cérebro, • medula espinhal, • grandes vasos,
• tronco do encéfalo, • coração, • etc.
Mortes precoces (em aproximadamente 30% dos casos)
Entre 3 e 4 horas depois do acidente. As causas podem ser as
seguintes:
• grandes hemorragias intracranianas;
• lesões torácicas e/ou abdominais graves.
São consideradas mortes passíveis de prevenção, ao alcance de
procedimentos cirúrgicos atuais, se forem tratadas a tempo em
centros com recursos adequados.
Esse grupo é crucial: são capazes de obter maiores possibilidades de
sobrevida nas intervenções.
Mortes tardias
Ocorrem dias ou semanas depois do trauma e são causadas, em
80% dos casos, por sepse e/ou falência múltipla de órgãos.
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Triagem em fase hospitalar
A triagem refere-se à seleção dos acidentados baseando-se nas
necessidades de tratamento, de acordo com a gravidade das lesões
e os recursos disponíveis na entidade receptora.
A triagem pode ser aplicada em casos de acidentes com vítimas
múltiplas quando o número de pacientes e a gravidade de suas
lesões não excedem as capacidades da instituição receptora
para tratá-los. Os lesionados com comprometimento vital
e aqueles com traumas múltiplos são tratados em primeiro
lugar.
No caso de desastres ou grandes acidentes, o número de
pacientes pode exceder, demasiadamente, as capacidades de uma
determinada instituição e sua disponibilidade de pessoal. Por
isso, são priorizados os pacientes com maiores possibilidades de
sobrevida e que requeiram o menor gasto em equipes, insumos,
tempo e pessoal.
Atendimento do politraumatizado
O sistema que mais se popularizou foi desenvolvido pelo Colégio
Americano de Cirurgiões ATLS. Está orientado a focar os problemas
do primeiro atendimento e a decidir as prioridades.
Avaliação inicial
O exame inicial tem as seguintes características:
• deve ser rápido, preciso e eficiente, avaliando as funções vitais;
• não deve demorar mais de dois minutos;
• objetiva identificar lesões que tragam risco de vida e/
ou às extremidades do paciente, caso não sejam tratadas
imediatamente.
ÍNDICE 10
 A ressuscitação deve ser dirigida e coordenada por uma pessoa com
experiência.
É importante que o exame seja um procedimento organizado
passo a passo, mesmo que diante de lesões múltiplas, ou, do
contrário, lesões críticas não serão identificadas, enquanto
A) Via aérea permeável (com controle da coluna cervical)
lesões menos graves podem ser consideradas prioritárias.

É feita a intubação naso ou orotraqueal quando existe

A gravidade das lesões é avaliada e isso é o que determina as comprometimento respiratório evidente, mas presumindo fratura
prioridades do tratamento. Poucos segundos devem bastar ao de coluna cervical em todo paciente inconsciente com trauma
médico experiente para classificar um paciente em algum dos craniano e/ou facial severo até que se comprove o contrário.
seguintes estados:
Isso é realizado mediante radiografia lateral da coluna cervical,
• morto ou em vias de falecer;
através da qual deve ser visualizada desde C1 a C7. Enquanto
• em choque com comprometimento das funções vitais (via isso, a coluna cervical deve ser mantida alinhada, imobilizada
aérea); com um colar cervical semirrígido e evitando hiperextensão
durante manobras de ressuscitação, especialmente em intubação
• estável ou instável.
orotraqueal.
Essa avaliação é realizada através do rápido exame da via aérea,
Deve ser levado em conta que a radiografia da coluna cervical
pulso, nível de consciência, perfusão periférica, veias do pescoço,
lateral não descarta absolutamente todas as possíveis lesões da
respiração e circulação, entre outros.
mesma, mas dá a segurança de poder efetuar manobras que não
provoquem ou piorem uma lesão existente. Em caso de dúvidas, e
baseado em julgamento clínico, os procedimentos de imobilização
Ressuscitação devem ser mantidos até que um estudo radiológico adequado e a
avaliações neurocirúrgica ou ortopédica descartem uma lesão.
Na maioria das vezes, a ressuscitação é feita simultaneamente com
a avaliação inicial, já que as lesões com comprometimento vital
É importante recordar que se deve
devem ser tratadas logo que sejam identificadas.
assumir uma lesão da coluna cervical
A proteção da coluna
em qualquer paciente com trauma
Para organizar a metodologia, pode-se recorrer ao ABC (por cervical e da medula
múltiplo, especialmente quando
suas siglas em inglês: air, breathing e circulation) da ressuscitação, espinhal constituem os
acompanhado de comprometimento
adicionando os princípios D e E (por suas siglas em inglês: disability princípios fundamentais
de consciência e/ou trauma contuso
e expose). de atendimento.
sobre o rosto e no nível clavicular.
A) Via aérea permeável
Diante do fracasso em assegurar a via aérea (nasal ou oral)
em aproximadamente 60 segundos, e no caso de não existir
B) Respiração possibilidade de ventilar com máscara, deve ser considerada
uma cricotireoidotomia, através da membrana cricotireoideana
Princípios de
C) Circulação e controle de hemorragias que permite a passagem do tubo endotraqueal n° 5 ou n° 6. A
ressuscitação
traqueostomia deve ser o procedimento escolhido e efetuado na
D) Avaliação neurológica inicial sala de cirurgia, preferencialmente. É necessário suplementar
sempre com oxigênio.
E) Exposição com o paciente
completamente nu

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 B) Respiração
Corresponde aos traumatismos que ocorrem anatomicamente por
debaixo da laringe. Consiste em avaliar os seguintes itens:
• excursão respiratória torácica e fluxo aéreo;
• estabilidade da parede torácica ou mobilidade paradoxal;
• frequência respiratória;
• ausculta pulmonar.
A posição da traqueia deve ser palpada para
determinar a presença de enfisema subcutâneo.
A presença de algum dos seguintes sintomas indica necessidade de
efetuar ventilação assistida:
• estridor;
• cianose;
• ansiedade;
• retração intercostal;
• uso de musculatura respiratória acessória;
• taquipneia maior que 30 por minuto;
• bradipneia menor que 12 por minuto que assinale esgotamento
respiratório próximo.
O pneumotórax pode ser uma complicação importante. Podem ser
considerados os seguintes tipos:
Requer drenagem imediata (aspirar com
Pneumotórax
agulha). Em caso de obter ar, deve ser
hipertensivo
instalado um tubo pleural.
Pneumotórax aberto Deve ser fechado depois da instalação de
(com traumatopneia) um tubo pleural.
A ventilação e oxigenação adequada do paciente traumatizado
necessitam do fornecimento de ar e da administração do volume e
da concentração necessária de oxigênio (10 a 12 litros por minuto,
alcançando concentrações de até 85% ou mais). Isso não pode ser
obtido com narigueiras ou máscaras simples. Por isso, deve ser
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usado um tipo de máscara que proporcione uma concentração
conhecida de oxigênio, ou uma máscara de recirculação.
O uso dos oxímetros de pulso constitui um bom complemento
para a monitorização do atendimento adequado durante as
manobras de controle da via aérea e sua efetividade. Esse
dispositivo permite, por métodos colorimétricos, determinar a
saturação de oxigênio e a hemoglobina a nível periférico, mas não
mede a ventilação nem a pressão parcial de oxigênio sanguíneo.
Uma via aérea permeável e uma ventilação adequada, com
concentração de oxigênio administrado em quantidade suficiente,
deveriam manifestar-se em medições de oximetría acima do valor
de 90.
C) Circulação e controle de hemorragias
O estado circulatório é estabelecido pelos seguintes parâmetros:
• pulso;
• pressão arterial;
• temperatura da pele;
• sudorese;
• pulsação distante das extremidades;
• sistema circulatório (dois segundos em pacientes
normovolêmicos);
• frequência cardíaca;
• estado das veias do pescoço;
• eletrocardiograma (ECG).
Os elementos de observação clínica que podem contribuir
com informação significativa e rápida em relação à situação
hemodinâmica, em poucos segundos, são os seguintes:
• nível de consciência,
• cor da pele,
• aspecto da pele,
• pulso.
Em troca, a repercussão da hipovolemia sobre os níveis de pressão
arterial é mais tardia e se manifesta ao esgotar os mecanismos de
ÍNDICE 12
 compensação, nos quais o organismo recorre a fim de assegurar a Também devem ser retiradas amostras de sangue que indiquem os
perfusão aos órgãos mais vitais (coração, cérebro, rins). seguintes parâmetros:
• classificação;
Diante do sangramento se requer rapidez de ação e é necessário
tomar as seguintes medidas: • gases arteriais;
• identificar e controlar hemorragias com sangramentos, arteriais • química básica:
e venosas; ­ – hematócrito,
­ – hemoglobina,
• considerar a compressão direta sobre o vaso em sangramento ou
­ – uremia,
a ferida até poder efetuar o tratamento definitivo;
­ – glicemia,
• considerar como opção os torniquetes só em amputações ­ – eletrólitos,
traumáticas; ­ – amilasemia,
­ – provas de coagulação,
• evitar hemostasia às cegas (dano vascular e neurológico).
­ – calcemia,
­ – etc.
A hipovolemia é a maior causa de choque. Portanto, devem
ser buscadas hemorragias ocultas no tórax, abdômen e pelve
O soro deve ser agressivo e com solução salina balanceada (Ringer
(retroperitônio). O traumatismo crânio-encefálico (TCE), por si só
lactato ou solução salina fisiológica). Devem ser administrados entre
não causa o choque.
dois e três litros, entre dez e vinte segundos,
quando há comprometimento hemodinâmico.
Deve ser descartado o choque por lesão medular procurando Deve-se
Logo, devemos prosseguir com sangue caso a
alguma mobilidade nos dedos de extremidades inferiores, avaliando enfatizar
instabilidade hemodinâmica persista. Lembre
os reflexos osteotendineos e o estado do tônus esfincteriano anal. o controle
que o volume de sangue estimado como perda
adequado e
requer de três a quatro vezes o volume em
Se as veias do pescoço estão distendidas, devem ser descartados os precoce da
cristaloides para compensá-lo. Por exemplo:
seguintes estados clínicos: origem do
500 ml de sangue perdidos são compensados
sangramento,
• pneumotórax hipertensivo; por 1.500 a 2.000 ml de solução salina. O ideal
mais do que
é manter o hematócrito entre 30% a 35%, as
• tamponamento cardíaco (diante da dúvida, devem ser aplicados a reposição
quais são as condições desejáveis de viscosidade
pericardiocentese via subesternal para drenagem temporária de volume, a
e níveis adequados para o transporte de
de um hemopericárdio enquanto o paciente é levado a sala de qual poderia
oxigênio.
cirurgia para a cirurgia); favorecer
um maior
• infarto do miocárdio; A tomografia computadorizada multicorte
sangramento
conseguiu reduzir os tempos requeridos
• infarto cardíaco; ao interferir
para sua realização. Possui as vantagens de
com os
• embolia aérea. especificidade e sensibilidade, e, ademais, a
mecanismos de
possibilidade de realizar estudos vasculares
compensação
(angiografia) utilizando um duplo meio de
aos quais
Quando há hipovolemia presente, devemos ter um acesso contraste: digestivo e endovenoso.
recorre o
venoso, se possível com dois cateteres periféricos grossos
organismo
(N° 14 ou N° 16), seja por via percutânea ou por flebotomia Se a reposição ultrapassar os três litros sem
para tentar
(canalização cirúrgica). É conveniente em extremidades que a estabilidade hemodinâmica se recupere,
controlá-lo.
inferiores quando há lesão torácica grave, e nas superiores, se deve ser considerada a cirurgia para controlar
existir lesão abdominal. a hemorragia, se possível, quando localizado o
local do sangramento.

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 A ecografia abdominal dirigida aos quatro quadrantes (Eco-fast), É de extrema utilidade para avaliar a gravidade de um traumatismo
cavidades pleurais e pericárdio é capaz de fornecer a informação crânio-encefálico (TCE) a se-guinte classificação:
rápida e com antecedência para a detecção de sangramento oculto
a estes níveis. Por não ser invasivo, pode ser realizado e/ou levado TCE 0 Trauma mínimo.
ao lado do paciente, e repetir de maneira sequencial, sem que
altere as condições baseadas do mesmo.
Trauma leve:
• Glasgow 13-15 p;
D) Avaliação neurológica inicial
TCE I • Com ou sem fraturas;
• Perda da consciência < 5’;
O estado neurológico é estabelecido mediante um rápido exame no • Recuperação completa.
qual são pesquisados os seguintes parâmetros:
Trauma moderado
• nível de consciência (alerta, resposta à voz e à dor, ou sem TCE II • Glasgow 9-13;
resposta alguma); • Lesões intracranianas.
• tamanho e reação pupilar;
Trauma moderado
• movimentos das extremidades, espontâneos ou provocados; TCE III
• Glasgow 8 <.
• sinais de lateralização;
• registros de possível nível de lesão medular, em caso de suspeita.
Devemos recordar que as alterações de consciência, além do
traumatismo crânio-encefálico (TCE), podem ser motivadas por
A escala de Glasgow considera três itens:
qualquer uma das seguintes causas:

Característica Score • hipoxemia,

Com espontaneidade 4
• hipovolemia, A prioridade em um paciente traumatizado com
A Escala de Coma de Como abre alteração de consciência está baseada no reconhe-
Glasgow (ECG) é um os olhos Quando falamos com ele 3 • drogas,
cimento e tratamento da anóxia e o choque.
método rápido e simples
Quando é tocado 2 • álcool.
para determinar o nível
de consciência. É também Não abre 1
Imediatamente depois, é importante reconhecer e tratar a lesão
preditivo da evolução
Qual é a Obedece adequadamente 6 do encéfalo (hiper-ventilação, manitol indicado em quadro
do paciente quanto a
resposta motora Localiza o estímulo 5
rapidamente progressivo), uma vez excluídos os outros possíveis
seu comprometimento
fatores que a possam estar provocando (hipoglicemia, álcool,
neurológico, particular- Foge do estimulo 4 narcóticos ou outras drogas).
mente considerando a
melhor resposta motora. Responde com gestos 3
Apesar de terem sido instituídos todos os aspectos do atendimento
Responde na sequência 2
da lesão crânio-encefálica, pode ser produzida uma deterioração
Não se move 1 rápida e inesperada. Isso pode ser minimizado através de uma
Fala coerentemente 5
reavaliação frequente capaz de detectar mudanças precoces. Pode
Qual é a ser necessário voltar para a avaliação primária e confirmar que
resposta verbal Tem conversa confusa 4 está mantida uma via aérea assegurada, ventilação e oxigenação
Diz palavras inapropriadas 3 apropriadas, assim como uma adequada perfusão cerebral. Também
devemos recorrer à consulta com o neurocirurgião, com o objetivo
Emite sons incompreensíveis 2
de obter a opinião perita para guiar condutas de tratamento atuais
Não fala nem emite sons 1 ou adicionais, mecanismos de transporte ou outras ações.
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 E) Exposição com o paciente completamente nu
Este passo é obrigatório para permitir um exame adequado e
completo pelo lado anterior e posterior, mobilizando ao paciente
em bloco caso exista suspeita de lesão da coluna.
Uma vez feito isto, é imperativo cobrir o lesado com mantas
mornas ou ativar aparelhos de calefação externa no serviço de
urgência, com o objetivo de evitar hipotermia no paciente. Os
líquidos intravenosos que serão administrados também devem
estar previamente aquecidos.
O mais importante é a temperatura corporal do paciente, e
não a comodidade do pessoal responsável por seu cuidado.
Complementos à avaliação inicial e ressuscitação
Depois de estabelecidas e asseguradas a via aérea e a ventilação, a
ressuscitação inicial será completada mediante o cumprimento dos
seguintes itens:
Quando for necessário, deve ser administrado oxigênio
suplementar. É realizado um controle com oximetría de pulso
que permite visualizar o pulso e a saturação de oxigênio de
forma contínua. Não mede a pressão parcial de oxigênio nem a
pressão parcial de anidrido carbônico.
A presença de arritmias e mudanças no segmento ST do
eletrocardiograma podem ser sinais de contusão cardíaca, e para
isso se tem presente a monitoração cardíaca. A atividade elétrica
sem pulso (antigamente chamada dissociação eletromecânica)
pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
ou hipovolemia severa. Na presença de bradicardia, condução
aberrante e extra-sístoles prematuros, deve se suspeitar
imediatamente de hipóxia e hipoperfusão. A hipotermia extrema
também pode causar disritmias.
Colocação de sonda vesical, exceto em caso de suspeita de
rasgadura da uretra posterior (se existir sangue no canal,
incapacidade de micção, encontro de próstata flutuante durante
o exame retal e fratura deslocada da pelve). Em caso de suspeita,
será realizada uma uretrografia para que a opção seja descartada.
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Também deve ser monitorado o fluxo urinário e enviada amostra
de urina para investigar hematúria.
Pretende-se também obter a estabilização de fraturas fechadas
de ossos grandes para impedir uma hemorragia maior.
A sondagem nasogástrica é utilizada para investigar sangue
e vazão gástrica, e evitar aspiração pulmonar. Devemos ter
precaução quando existem ou há suspeita de fraturas de base
de crânio, com eventual comprometimento de lâmina crivosa
do etmoide. Nesse caso, a sondagem pode ser de colocação
orogástrica.
A radiografia de tórax e pelve anteroposterior deve ser
providenciada o quanto antes, se possível, com o paciente
sentado ou em pé. Esses estudos são os mais importantes, já que
podem dar informação sobre as seguintes situações:
• localização do tubo endotraqueal;
• ocupação da cavidade torácica:
­– pleural,
­– mediastinal,
­– pericárdica,
­– de diafragma,
­– de abdômen,
­– etc.;
• pelve: presença e tipo de fraturas.
Tratamento definitivo
Uma vez completada a avaliação clínica, para obtenção de
diagnósticos seguros são necessários os estudos das imagens.
Radiografia
Esse método foi substituído pelo estudo de tomografia
computadorizada total (nos locais em que está disponível), como
avaliação de emergência no ingresso e reanimação do paciente com
suspeita de lesão espinhal e/ou raquimedular (Hadley et al., 2002;
Harris e Sethi, 2006).
ÍNDICE 15
 Considerando a radiologia, fica estabelecido que a série de Vaccaro e Eck (2010) informaram
trauma da coluna cervical (anteroposterior, lateral, e C1-C2) é que 25% dos pacientes com déficit
o padrão recomendado para a avaliação da coluna cervical em neurológico na apresentação inicial
pacientes sintomáticos. com lesões torácicas ou cervicais troca
seu plano de tratamento preliminar,
depois da obtenção da RMN. O mesmo
Isso deve ser complementado com a tomografia computadorizada estudo revelou que a RMN não altera
para definir com maior precisão as áreas suspeitas, visualizando o plano de tratamento em pacientes
bem as áreas de transição occipito-cervical e cervico-torácica. neurologicamente intactos.
A RMN pode fornecer
informação valiosa sobre
os ligamentos e discos,
sem o risco adicional dos
estudos dinâmicos em
flexo-extensão.

A evidência assinala que, em
pacientes politraumatizados,
a tomografia computado-
rizada multicorte da coluna
identifica 99,3% de todas as
fraturas vertebrais. Os casos
não diagnosticados são
lesões menores ou que não
necessitam de tratamento.
O colar cervical pode ser retirado com uma série normal radiológica
da coluna cervical (incluindo suplementos de tomografia
computadorizada, caso seja necessário), ou por um estudo normal
de imagens por ressonância magnética (RMN).
Síntese: FASE HOSPITALAR
Em pacientes inconscientes, deve ser mantida a imobilização da
coluna cervical até obter a evidência de estudos de imagens normais A valoração sistemática, baseada em protocolos, com algoritmos
da coluna cervical com radiografias, incluídos os suplementos de estabelecidos de avaliação, procedimentos de ressuscitação,
tomografia computadorizada ou RMN, caso seja necessário. diagnóstico clínico, neurológico e por imagens garante um
atendimento homogêneo dos casos, com uma estadificação
apropriada, oportuna e integral das lesões traumáticas.
Tomografia computadorizada
As radiografias simples da coluna vertebral não são necessárias na
avaliação inicial, se houver métodos avançados de diagnóstico por
imagens (Brown, Antevil, Sise e Sack, 2005).
Os estudos mais recentes confirmam os benefícios da tomografia de
corpo inteiro para a detecção de lesões viscerais do abdômen, assim
como as lesões ósseas da pelve e coluna vertebral.
Ressonância magnética (RMN)
É o método de imagem mais sensível para a avaliação de tecidos
fasciais. Assim, a RMN da coluna vertebral fornece a melhor
imagem de estruturas neurológicas, ligamentos e discos.

A RMN é mais útil em pacientes cujas radiografias simples ou

tomografia computadorizada não explicam o quadro clínico
do paciente. Em casos de comprometimento neurológico sem
evidência de lesão estrutural em radiografias e tomografias, a RMN
pode fornecer uma informação de extremo valor diagnóstico.

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 4. ATENDIMENTO AO TRAUMA RAQUIMEDULAR E
CHOQUE NO POLITRAUMATIZADO
Trauma raquimedular (TRM) Choque
A administração de corticosteroides contribui para reverter o Os pacientes que sofrem um trauma
dano secundário. Não há provas suficientes para basear as normas raquimedular (TRM) geralmente são
A hipoxemia pode
de tratamento nem as pautas sobre como deve ser o tratamento encontrados classificados dentro do
agravar até mais o
(Bracken et al., 1990). politrau-matismo. Portanto, esses
prognóstico de uma
pacientes têm duas potenciais causas de
lesão medular. As lesões
comprometimento hemodinâmico:
altas, acima de C6, com
O tratamento com metilprednisolona por 24 ou 48 horas
• hipovolemia; interrupção da cadeia
é recomendado como uma opção nos pacientes com lesão
simpática, geralmente
medular aguda. Deve ser realizado apenas quando o benefício • choque neurogênico (perda do
são apresentadas com
potencial for maior que os danos potenciais. tônus vasomotor refletido de forma
hipotensão e bradicardia.
primária como uma hipotensão e
Essa condição,
bradicardia generalizada).
denominada choque
A administração de metilprednisolona não está provada como um
neurogênico, conduz
padrão de atendimento, nem tampouco pode ser considerada um É recomendado que a terapia de
a outros problemas de
tratamento recomendado. A prova da eficácia do fármaco e o efeito substituição do soro mantenha a pressão
perfusão da medula
não são fortes e poderiam representar casos aleatórios. arterial na média entre 80 e 100 mmHg.
espinhal.
Caso isso seja insuficiente, deve ser
No sentido mais estrito, as 24 horas de administração de instaurado o tratamento com drogas
metilprednisolona devem ser consideradas para seu uso na beta agonistas, como a dopamina ou a dobutamina. O uso de
experimentação clínica. Não são recomendáveis 48 horas de alfa agonistas, como a adrenalina, deve ser evitado, porque pode
terapia. Essas conclusões são importantes e devem ser consideradas incrementar e afetar diretamente a sobrecarga cardíaca (Fehlings
no desenho de futuros ensaios e no âmbito médico-legal (Hurlbert, et al., 2008).
2000).

Nos pacientes com lesão parcial, os corticoides poderiam ampliar a

janela terapêutica até a descompressão e a estabilização definitiva.
Recomenda-se administrar Esse fato é impossível de ser provado com evidência Ib, apesar Síntese: ATENDIMENTO AO TRAUMA
corticoides só por dos trabalhos recentes de Fehlings, baseados nesta linha de ação RAQUIMEDULAR E CHOQUE NO
24 horas em lesões (Fehlings et al., 2008).
incompletas, começando POLITRAUMATIZADO
antes das 8 horas de A dose inicial de metilprednisolona em porção via endovenosa é de
evolução, em preparação 30 mg/kg, e deve ser mantida à razão de 5,4 mg/kg/h durante as 23 O atendimento com corticoides no trauma medular, que foi por mais
para a descompressão e horas seguintes. de uma década um padrão de tratamento, está sendo revisto. Poder
estabilização cirúrgica. diferenciar o choque hipovolêmico do neurogênico é fundamental
para focar em uma terapia de reposição ou medicamentosa.

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 5. CIRURGIA VERTEBRAL: CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
Conceitos gerais
A cirurgia imediata tem múltiplas vantagens e não se associa com
maior deterioração neurológica.
As luxações articulares devem ser reduzidas, e as fraturas de
ossos grandes estabilizadas com fixação externa. Isso pode ser
concomitante com o posicionamento do paciente em decúbito
supino.

A estadia na unidade de cuidados é mais curta para os pacientes A técnica a utilizar deve ser adaptada às distintas áreas:
estabilizados cirurgicamente de maneira precoce. Assim, a
• occipitocervicais,
incidência de pneumonia é menor, e os custos também são
inferiores. • C1-C2,
• cervical baixa,
A diferença mais notável se dá nos pacientes com fratura torácica.
Esses apresentam, ademais, um menor número de dias com • cervicotorácica,
ventilação assistida (Croce, Bee, Pritchard, Miller e Fabian, 2001).
• torácica,
• toracolombar,
• lombar baixa,
Princípios de tratamiento
• sacras.
Em geral, os princípios do tratamento cirúrgico são os seguintes:
Cada uma dessas regiões tem particularidades e comprometimento
• redução da lesão vertebral;
esquelético que suporta níveis de estabilização variáveis.
• descompressão direta ou indireta dos elementos neurais;
• estabilização dos segmentos lesados, evitando a imobilização
externa;
• mínimo sacrifício dos segmentos espinhais intactos;
Síntesis: CIRURGIA VERTEBRAL:
• ajuda a uma reabilitação precoce.
CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
No caso específico da coluna cervical, a redução mediante halo-
tração cumpre o primeiro objetivo, mas não estabiliza o segmento. A cirurgia deve ser efetuada uma vez completadas as imagens e
Deve-se assegurar a estabilidade definitiva assim que as condições descartadas as lesões intracranianas expansivas e a hipertensão
fisiológicas permitirem e as equipes técnicas e humanas estiverem endocraniana, as quais têm prioridade. Do mesmo modo, o estudo
disponíveis. toracoabdominal deve ser completado previamente de acordo ao
ATLS.

O melhor procedimento cirúrgico é aquele que realinha a

coluna, descomprime-a e fixa-a, permitindo gerar um
ambiente para a revascularização e reparação.

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 REFERÊNCIAS
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