Análise de Acidentes

FINALIDADE

Identificar as causas imediatas, básicas ou falta de controle desses eventos através de

análise sistêmica, propor medidas preventivas e/ou.

CONCEITOS BÁSICOS

Condições abaixo do padrão

Configuração ambiental e/ou fato que comparado a uma determinada referência (regra,
norma, recomendação e outros procedimentos reconhecidos pela organização) padrão
configuram-se como potencial causador de dano pessoal, impessoal ou a combinação
destes.

Incidente (quase-acidente)
Evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia ter
resultado num acidente.

Acidente
Evento não desejado que resulta em danos à pessoa, dano à propriedade ou perda no
processo ou meio ambiente.

Acidente (Com base na Lei 8213/91 – Art. 19 e 20)

É o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da Empresa ou ainda pelo
exercício do trabalho dos segurados especiais, provocando lesão corporal ou
perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade
para o trabalho permanente ou temporária.

Acidente com danos materiais

Aquele que acarreta danos a bens materiais da empresa e/ou interferência no meio
ambiente: veículos, equipamentos, ferramentas e danos à propriedade.

Acidente com veículo

Toda ocorrência relacionada com veículo da empresa, que resulta em danos, em que
pelo menos uma das partes envolvidas está em movimento nas vias terrestres ou áreas
abertas ao público.

Acidente com Equipamentos/Ferramentas

Aquele que ocorre no uso específico do equipamento/ferramenta.

Acidente com Danos à Propriedade

Aquele que provoca danos em instalações da Empresa e/ou de terceiros.

Acidente com Danos ao Meio Ambiente

Aquele que interfere e acarreta danos/prejuízos ao meio físico, biótico e sócio
econômico.

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Acidente de Trajeto
O que ocorre no percurso usual entre a residência ou local da refeição para o trabalho,
ou deste para aquele, locomovendo-se o empregado a pé ou valendo-se de transporte
próprio, da Empresa ou coletivo.

Acidente com Lesão

Aquele que causa lesão ao empregado.

Lesão sem Afastamento

Aquela que permite ao empregado retornar ao trabalho, até a próxima jornada
imediatamente após o dia da ocorrência do acidente.

Lesão com Afastamento

Aquela que não permite ao empregado retornar ao trabalho na jornada do dia seguinte
ao da ocorrência do acidente.

CAUSA IMEDIATA
São as circunstâncias que precedem imediatamente o contato da pessoa com o agente
causador (real ou potencial) da lesão. Geralmente são vistas ou sentidas. Com
freqüência podem ser denominadas ações ou práticas inseguras (comportamentos que
possibilitam a ocorrência de um acidente) ou condições inseguras (circunstâncias que
possibilitam a ocorrência de um acidente).

CAUSA BÁSICA
São as doenças ou causas reais que desencadeiam sintomas; razões pelas quais (por
que) os atos e condições fora do padrão ocorreram; os fatores que se identificados,
permitem um controle através da gestão do risco. Ajudam a explicar o porquê das
pessoas realizarem práticas fora do padrão.
As causas básicas se diferenciam das causas imediatas, pela necessidade de um
estudo mais aprofundado para se obter um controle sobre ela.

FALTA DE CONTROLE
O controle é uma das quatro funções essenciais da gestão: planejar, organizar, gerir
(liderar/dirigir) e controlar. Estas funções se relacionam com as atividades de gestão
(gerenciamento), independente de nível hierárquico.
Principais reações decorrentes da falta de controle:
1. sistema inadequado.
2. padrões inadequados.
3. não cumprimento dos padrões.

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA

Comissão composta por representantes dos empregados e dos empregadores que tem
como objetivo a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo
tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a
promoção da saúde do trabalhador.

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Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional

Segurança do Trabalho
Conjunto de medidas, resultante de estudo técnico, que determinam as condições de
trabalho visando à integridade dos empregados, trabalhadores temporários, pessoal
contratado, visitantes e qualquer outra pessoa que pode adentrar na área de trabalho.

Saúde Ocupacional
Conjunto de atividades médicas que prioriza a saúde dos trabalhadores vinculados à
empresa, a partir de estudos epidemiológicos e de métodos prevencionistas, diante da
exposição direta ou indireta a riscos ambientais, em sua atividade laborativa.

Profissionais de Segurança do Trabalho e de Saúde Ocupacional

Compõem o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho e devem ser habilitados como:
• Engenheiros de Segurança do Trabalho,
• Técnicos de Segurança do Trabalho,
• Médicos do Trabalho,
• Enfermeiros do Trabalho
• Auxiliar de enfermagem no Trabalho.

Metodologia Arvore das causas

Método analítico que permite ordenar os fatos que contribuíram diretamente para a
concretização do dano ou da situação com potencial significativo de causar danos,
estabelecendo uma seqüência lógica para identificar as causas básicas e imediatas do
evento e auxiliar na definição das ações de controle e/ou eliminação dos riscos.

Membros que investigarão os incidentes/acidentes GIAA – Grupo de Investigação e Análise de

Acidentes
• Profissional de Segurança do Trabalho (de acordo com sua área de atuação);
• Empregado membro da CIPA e por ela designado para esta atribuição;
• Empregado conhecedor das atividades da área onde ocorreu o evento.
• Qualquer outro convidado especialista, empregado ou não e com formação e/ou
conhecimento técnico específico, que o grupo considerar necessário para
melhor elucidar as causas do evento objeto de estudo.

Investigação e análise do evento

Conjunto de ações que conduzem ao entendimento do evento, a identificação dos
fatores relevantes para sua ocorrência e favorecem na tomada de decisão.

Filtros
São critérios para classificação ou seleção com base na significância da gravidade e
probabilidade de ocorrências freqüência atribuídas ao evento.
Nota: Os critérios estão definidos na Matriz de severidade conforme anexo I

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Responsáveis
É a designação para todas as funções de tomada de decisão, em qualquer setor da
empresa, independentemente do nível hierárquico (cargo) que o empregado ocupa.
Exemplo: gerente, líder, supervisor, etc.

PROCEDIMENTOS GERAIS

Investigação menos criteriosa

É estabelecida pelo sistema de acordo com filtro freqüência X gravidade e o
Profissional de Segurança do Trabalho é o profissional necessário e suficiente para
analisar o evento, identificar suas causas e propor as medidas preventivas e/ou
corretivas necessárias ao gerente da área envolvida.
No caso de doença profissional e acidente do trabalho, o profissional de segurança do
trabalho deve envolver o membro de CIPA (do GIAA), na análise das causas e
proposição das medidas preventivas.

Investigação mais criteriosa

É estabelecida através de filtro freqüência X Gravidade e o Profissional de Segurança
do Trabalho deve convocar o GIAA, com anuência do gerente da área, para investigar
e analisar o evento aplicando a metodologia “ARVORE DAS CAUSAS”. Após a
montagem da árvore e identificação das causas básicas e imediatas o grupo deve
propor ao gerente as medidas preventivas e/ou corretivas.

NOTA: Caso haja acidente com danos ao meio ambiente, a área de meio ambiente
deve ser informada de imediato.

Metodologia Árvore das Causas

Avaliação da descrição do evento

Considerando a descrição do evento, o GIAA deve iniciar seu estudo com o objetivo de
identificar as causas que contribuíram efetivamente para a ocorrência do evento.

Levantamento dos fatos

Tem seu início a partir da comunicação e é sucedido pela visita no local onde o evento
ocorreu (ou está prestes a ocorrer). Preferencialmente a visita deve ocorrer logo após
sua ocorrência ou da identificação do potencial.
O levantamento dos fatos consiste na busca de informações, através de entrevistas
com testemunhas e análise dos vestígios e/ou outras evidências que posam elucidar o
fato.
Não devem ser consideradas as informações subjetivas, tais como, julgamentos e
suposições.
Somente os fatos reais que apresentem evidências objetivas, devem ser considerados.
Todos os vestígios devem ser preservados até que o trabalho esteja concluído.
Sempre que houver dúvidas, esta fase deve ser retomada afim de se obter maiores
detalhes.

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Elaboração da árvore das Causas
A montagem da árvore das causas tem seu início estabelecido pelo fato de maior
relevância (dano pessoal ou impessoal ou condição de risco iminente). A partir desse
fato (último acontecimento), sempre no sentido da direita para esquerda, determina-se
a inter-relação lógica entre os fatos causadores e conseqüentes.
Uma árvore pode ser considerada completa se contemplar as seguintes informações:
• Apresentar somente os fatos relevantes que contribuíram diretamente para a
ocorrência do evento;
• Evidenciar as interferências dos fatores externos (eventuais/não habituais/não
padronizados) nos procedimentos de trabalho;
• Identificar as causas imediatas e básicas que desencadearam ao evento;
• Indicar as oportunidades de melhoria (controle e/ou eliminação dos riscos)
relacionadas ao material, equipamento/ferramenta, método de trabalho,
capacitação do empregado ou a adequação do posto de trabalho.

Inter-relação dos fatos

A partir de um fato A (conseqüência), fazendo as perguntas chaves e

considerando sua resposta, identifica-se o fato B (causador).

PERGUNTA CHAVE RESPOSTA LIGAÇÃO LÓGICA

Qual a causa do A? É o fato B 1- Fato B é causa imediata de A.
B, foi necessário para que Sim 2- Fato B, foi necessário para
A ocorresse? existir A.
B, por si só, foi suficiente Sim 3.1- Fato B foi necessário e
para que A ocorresse? suficiente para existir A.
Não 3.1- Fato B foi necessário mas não
suficiente, portanto deve haver
outro(s) fato(s) causador(es) de A.
Nota: Devem-se repetir as perguntas sucessivamente aos fatos causadores, até
não possuir resposta satisfatória entre os fatos levantados. A partir disso,
considera-se então as ligações lógicas como encerrada.

Tipos de ligação
Encadeamento:
Quando um acontecimento (A) B A
tem uma única causa imediata (B).

Disjunção
Quando diversos acontecimentos (A, B, C,...) A
tem uma única causa imediata (α).
α

Conjunção
Quando um acontecimento (A) tem várias
causas imediatas (B,C,...).
B
A

C
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 Nesse caso, os fatos causadores devem satisfazer três condições: serem
causas imediatas, serem necessárias e a somatória destes fatos é no mínimo o
suficiente para causar o fato em estudo.

Análise da árvore das Causas

Após a ordenação dos fatos, estes devem ser classificados e representados
conforme tabela abaixo:

No contexto do evento, o fato representa:

Prática habitual, ocorre com freqüência e é considerada
como segura,
Existe consenso e pode ser considerado como regra.
Existe Normativo (reconhecido pela empresa),

No contexto do evento, o fato representa:

Não existe hábito, ocorrência pouco freqüente e não é
considerada como segura,
Não possui referência que pode ser considerada como regra,
Não existe Normativo.

Representa a ligação existente e o sentido cronológico entre

os fatos causa e causador.

Representa o encadeamento de fatos não desejáveis/

eventuais/ não controlados ou imprevistos, que interferiram
negativamente no procedimento de trabalho.
Ligação que indica a seqüência de fatos causadores do
evento.
O procedimento de trabalho deve impedir tal interferência.

Representa que o fato padronizado (ou regra) está impedindo

a interferência do fato não desejável.
Ligação pouco freqüente, principalmente na de
encadeamento.
O procedimento de trabalho deve prever tal interferência.

Ligação pouco provável no tipo encadeamento.

Neste caso, representa que o padrão, procedimento ou regra, é o
causador direto do fato seguinte e interferiu diretamente na
ocorrência do evento.
O procedimento de trabalho deve priorizado para revisão.

Representa que o fato padronizado (ou regra) está numa

seqüência que impede interferências não desejáveis.
Ligação freqüente, principalmente na de encadeamento.
O procedimento de trabalho deve prever interferências.

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Busca das prevenções
De acordo com os critérios acima, consiste em procurar a(s) prevenção(s) capaz (es)
de eliminar cada fato deu origem a uma sequência de fatos não desejados.
É um momento onde cada um dos participantes, deve unir experiência, técnica, bom
senso e criatividade para que alcancem o maior número possível de prevenções.

Escolha das prevenções

Dentre as prevenções encontradas, deve-se escolher as ações que podem servir como
sugestão ao gerente da área envolvida.
As sugestões devem ser analisada pelo GIAA considerando o seguinte critério:
• Conformidade com a legislação: A sugestão não deve confrontar com a
legislação.
• Substituição do Risco: A sugestão não deve eliminar um risco e criar outro que
comprometa a integridade dos empregados.
• Custo: Deve ser considerando o aspecto custo/benefício.
• Prazo: A implantação e/ou execução da prevenção deve ocorrer no menor
espaço de tempo possível.
• Aumento da carga de trabalho: A prevenção a ser adotada, deve interferir o
mínimo possível na carga de trabalho (ergonomia).
• Generalização: Privilegiar a proposta que seja possível de implantação em
outras áreas que desenvolvem atividades/problemas semelhantes.
• Estabilidade: Privilegiar a proposta que mantenha sua eficiência e/ou
• eficácia, após sua implantação.

Após vencidas todas as etapas acima, o processo deve ser finalizado pelo profissional
de segurança do trabalho.

NOTA:
As prevenções relacionadas à melhoria de materiais, equipamentos e/ou ambiente,
tendem à maior estabilidade e menor generalização.
As prevenções relacionadas ao comportamento das pessoas, tendem à maior
generalização e menor estabilidade.

Sugestões propostas (Ações corretivas ou preventivas)

As ações propostas e aprovadas pelo gestor do processo, devem ser implementadas
pelo responsável designado pelo gerente o qual deverá acompanhar todo processo até
sua conclusão.

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ANEXO I- Matriz de severidade

PROBABILIDADE “Situação que determina a ocorrência”

QUALIFICAÇÃO FREQUENTE OCASIONAL REMOTA IMPROVÁVEL
O fato pode ser admitido O fato depende de uma O fato depende de diversas O fato depende de falhas
como certo. única falha, inclusive falhas simultâneas, inclusive do material ou falhas
humana. humana. específicas do sistema.
GRAVIDADE “Conseqüência do Evento”

BAIXA REGIÃO DO SISTEMA QUE

Sistema opera sem restrição, e
ou danos materiais desprezíveis,
DISPENSA A INVESTIGAÇÃO
e ou sem lesão pessoal. MAIS CRITERIOSA
MODERADA
Sistema opera com restrição e
sem comprometimento, e ou
danos materiais não desprezíveis
mas contornáveis, e ou com
lesão pessoal leve e sem
comprometimento.
CRÍTICA
Sistema comprometimento
exigindo restauração, e ou danos
materiais não desprezíveis mas
contornáveis, e ou lesão pessoal
com comprometimento
temporário.
CATASTRÓFICA REGIÃO DO SISTEMA QUE
Sistema totalmente
comprometido exigindo
EXIGE A INVESTIGAÇÃO MAIS
restauração de grande porte, e CRITERIOSA
ou danos materiais irreparáveis
ou perda total, e ou com lesão
pessoal grave e
comprometimento permanente.

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 PREOCUPADA
EM ATENDER
AO CHAMADO

O TELEFONE ÁRVORE DAS CAUSAS

TOCA

A Sra “B” FOI CORRE EM

PROBLEMAS A Sra "A" ESTA
DISPENSADA DIREÇÃO AO
PARTICULARES SOZINHA
DO TRABALHO TELEFONE

Sra “A” ESTÁ

VAI AO VOLTANDO
BANHEIRO DO BANHEIRO

TOMADA É
EXTENSÃO
PRÓXIMA A TROPEÇA NOS
COLOCADA NO DESEQUILIBRA CAI
MESA DA FIOS
CAMINHO
SECRETÁRIA
OBJETO DE ESTUDO
ANEXO II- EXEMPLO DE ÁRVORE DAS CAUSAS

LUMINÁRIA FOI
ILUMINAÇÃO
RETIRADA PARA
DEFICIENTE
MANUTENÇÃO
OBJETO DE ESTUDO CORTE NO
SUPERCÍLIO

PISO É CINZA
ESCURO BATE A CABEÇA
NO ARQUIVO

NÃO VÊ OS
FIOS NO CHÃO

OS FIOS FRATURA
SÃO PRETO DO NARIZ

JANELA ESTÁ POSSIBILITAR

EMPREGADO FIOS SOBRE DIMENSÃO DA ARQUIVO PRO-
SENDO FUNCIONAMENTO
DA FURADEIRA LIGA EXTENSÃO O CHÃO SALA É 2,80 XIMO À MESA DO
TROCADA
OBJETO DE ESTUDO POR 3.30 TELEFONE