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FORMULÁRIO DE PRÉ-AVALIAÇÃO DE FORNECEDOR

Para cada resposta SIM dada, se atentar para anexar os documentos exigidos. Sugerimos que conforme você for
respondendo, já se atente a anexar o documento.
Legenda: I: Imprescindível N:Necessário R: Recomendável INF: Informativo
1. DADOS DA EMPRESA EM QUALIFICAÇÃO
VALIDAC VALIDACAO E MANUTENCAO
1.1 I2 Razão Social da Empresa:
LTDA
1.2 I2 Nome Fantasia: VALIDAC
CNPJ:
1.3 I2 39.798.817/0001-92
(Anexar o cartão CNPJ).
R. Casuarinas, 63 - Jardim Floresta,
1.4 I2 Endereço Comercial:
Vargem Grande Paulista - SP, 06730-000
[ X ] Municipal: Nº 1070000133[ ]
1.5 I3
Municipal: Nº
[ X ] Estadual: Nº 720.085.267.111[ ]
1.6 I3
Estadual: Nº
[ ] Vigilância Sanitária: Nº[ ] Vigilância
Sanitária: Nº
Autorização/Licença: [ ] AFE: Nº[ ] AFE: Nº
(Anexar uma cópia de todos os documentos [ ] AE : Nº[ ] AE : Nº
selecionados)
[ ] Outros:
1.7 I3

[ ] Outros:

1.8 N1 Nome do procurador legal ou equivalente: Edson Ramos

Responsável Técnico e nº do Conselho de Claudiney Aparecido Marques
1.9 I2
Classe. (Anexar cópia do documento). N° do Conselho de Classe: 5062261715
R. Casuarinas, 63 - Jardim Floresta,
1.10 N1 Endereço para correspondência:
Vargem Grande Paulista - SP, 06730-000
1.11 N1 Telefone principal: 11 3406-5568
1.12 R1 Nome e Cargo para contato: Shirley Freitas, comercial
1.13 R1 Endereço de e-mail principal: comercial@validac.page
1.14 R1 Página website: https://www.validac.com/
Prestadores de serviços como:
1.15 I1 Atividades da Empresa: manutenção, validação, calibração e
qualificação.
Possui contrato com empresa para controle
de pragas? (Aplicável caso seja distribuidora
[ ] Sim [ x ] Não [ X ] NA[ ] Sim [ ] Não
1.16 I1 ou empresa específica, anexar a cópia de um
[ ] NA
documento comprobatório).

1.17 N1 AVCB/CLCB (Anexar a cópia do documento). ANEXO 5 e 6

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Empresas terceirizadas: Descrever os nomes

e as atividades realizadas. Caso seja uma
empresa prestadora de serviços solicitamos
1.18 I2
um documento comprobatório de vínculo
entre as mesmas.

Principais Fornecedores: Declarar nome, produto e/ou serviços adquiridos

Nome Produto Serviço
N/A N/A N/A
1.19 R1 N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
Principais Clientes: Declarar nome, produto e/ou serviços adquiridos
Nome Produto Serviço
N/A Manutenção, qualificação,
DOVALLE
validação e calibração
N/A Manutenção, qualificação,
UNIÃO QUIMICA
1.20 R1 validação e calibração
N/A Manutenção, qualificação,
KELLDRIN
validação e calibração
N/A Manutenção, qualificação,
FRESENIUS KABI
validação e calibração
BLAU FARMACÊUTICA N/A Manutenção, qualificação,
S/A validação e calibração
2. ORGANIZACIONAL
Número de funcionários da empresa: 12
2.1 R1
Administrativo: 4 Técnico: 8 Operacional: Outros:
Os Produtos e/ou equipamentos fornecidos
são armazenados em local adequado?
(Anexar uma cópia do documento
comprobatório de condição de
2.2 I4 [ ] Sim [ ] Não [ x ] NA
armazenamento e em casos de produtos
e/ou equipamentos que necessitem
monitoramento de temperatura anexar uma
cópia de monitoramento de temperatura).
A empresa é filial (com sede internacional)
2.3 ou própria? Própria

Se Filial, solicitamos anexar uma cópia do documento comprobatório que ateste a

I3 representação como filial por parte de matriz. Preencher abaixo dados da Matriz
2.4 Nome: N/A
Endereço: N/A
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Município: N/A Estado: N/A País: N/A

Atividades Realizadas: N/A
Locais/Países onde a matriz possui representação: N/A
Certificações / Áreas Qualificadas (ISO, ABNT, etc.): N/A
Número de funcionários da empresa: N/A
Se a empresa é própria e possui filial, solicitamos anexar uma cópia de um documento
comprobatório destas filiais, preencher dados abaixo:
Número de filiais: N/A
2.5 I3 Locais: N/A
Certificados / Áreas Qualificadas (ISO, ABNT, etc.)
Número de funcionários da empresa: N/A
3. ATIVIDADE DE SERVIÇOS E O SISTEMA DA QUALIDADE
Áreas acreditadas / Qualificadas entre a(s) [ X ] ISO
Área(s) de atividade(s). [ ] Boas Práticas
3.1 R5 (Anexar uma cópia dos documentos [ X ] Inmetro
comprobatórios de certificação / [ ]Outros:
acreditação) [ ] NA
Existe um Sistema da Garantia da
Qualidade? (Anexar uma cópia de um
3.2 R5 [ X ] Sim [ ] Não [ ] NA
documento comprobatório ou do índice do
Manual da Qualidade).
Existem procedimentos para divulgação das
3.3 R5 [ ] Sim [ ] Não [ X ] NA
Boas Práticas?
A empresa qualifica seus fornecedores /
3.4 R2 [ X ] Sim [ ] Não [ ] NA
fabricantes?
Há programas de manutenção preventiva e
calibração dos equipamentos utilizados
claramente definidas? (Anexar a cópia de
3.5 I3 [ X ] Sim [ ] Não [ ] NA
um documento comprobatório de controle
de manutenção e calibração de
equipamentos).
Há procedimentos definidos para a
utilização de Equipamento de Proteção
3.6 I2 Individual? (Anexar uma cópia de um [ X ] Sim [ ] Não [ ] NA
documento comprobatório de treinamento
aos prestadores de serviços)
Os equipamentos calibráveis utilizados para
3.7 N3 execução dos serviços, são de certificação [ X ] Sim [ ] Não [ ] NA
RBC / rastreável?
Caso seja informado à empresa um lote de
produto ou número de ordem de serviço
fornecido, é possível rastrear todo o
3.8 R3 [ X ] Sim [ ] Não [ ] NA
processo realizado, como equipamentos,
procedimentos seguidos e controle de
qualidade realizados?
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4. PESSOAL
A empresa possui organograma?
4.1 R2 [ X ] Sim [ ] Não
(Anexar a cópia do documento).
As responsabilidades para cada atividade
4.2 R1 [ X ] Sim [ ] Não
são claramente definidas?
Existe um programa de treinamento inicial e
contínuo para os funcionários?
4.3 N4 [ X ] Sim [ ] Não
(Anexar uma cópia do documento
comprobatório).
Existe avaliações dos resultados dos
4.4 R2 treinamentos? (Anexar uma cópia do [ X ] Sim [ ] Não
documento comprobatório).
Existe plano de assistência médica
permanente e de emergência para os
4.5 R1 funcionários? [ ] Sim [ X ] Não
(Anexar uma cópia do documento
comprobatório).
São realizados exames médicos e
periódicos para funcionários que trabalham
4.6 R1 em áreas que propiciam o aparecimento de [ X ] Sim [ ] Não
doenças ocupacionais? (Anexar uma cópia
de documento comprobatório).
Se o funcionário apresentar lesões ou
enfermidades que possam vir a afetar a
4.7 N1 qualidade ou seguranças dos materiais, o [ X ] Sim [ ] Não
mesmo é afastado das atividades? (Anexar
uma cópia de documento comprobatório).
Informações sobre o Gerente Geral
4.8 Nome: Edson Ramos
4.9 Número de telefone: 11 3406-5568
INF
4.10 Número de celular: 11 97436-1179
4.11 Endereço de e-mail: suporte@validac.com
Informações sobre Supervisores de Assistência Técnica / Supervisor de Laboratório de Controle
de Qualidade / Supervisor de Laboratório de Calibração. Se possuir todos, descrever os três.
4.12 Nome: Italo Ferreira
4.13 Cargo: Analista Técnico
4.14 Número de telefone: 11 3406-5568
R1
4.15 Número de celular: 11 97394-5231
4.16 Endereço de e-mail: qualidade@validac.com
Qualificação: (Anexar a cópia dos
4.17
certificados técnicos).
4.18 R1 Nome:
4.19 Cargo:

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4.20 Número de telefone:

4.21 Número de celular:
4.22 Endereço de e-mail:
Qualificação: (Anexar a cópia dos
4.23
certificados técnicos).
4.24 Nome:
4.25 Cargo:
4.26 Número de telefone:
R1
4.27 Número de celular:
4.28 Endereço de e-mail:
Qualificação: (Anexar a cópia dos
4.29
certificados técnicos).
Para preenchimento deste tópico, disponibilizamos uma lista ao final do formulário, onde deve conter a relação de
todos os técnicos/funcionários que poderão exercer qualquer atividade, bem como suas respectivas adequações
e autorizações referentes à atividade, e se for o caso, do equipamento / instrumento.
Prestador de Serviço: Técnicos de Assistência Técnica / Analista do Laboratório / Instrumentistas de
Calibração / Vendedor Técnico.
A empresa possui funcionários qualificados para
4.30 I8 exercer as funções pretendidas na Cipla Brasil?
[ x ] Sim [ ] Não [ ] N/A
(Anexar uma cópia dos documentos
comprovando qualificação/certificação).
Transportadoras de produtos, que prestarão serviços para a Cipla Brasil
Para a entrega dos produtos à Cipla Brasil, a [ X ] Próprio
empresa possui frota de veículos ou é
4.31 INF terceirizado? Se terceirizado, solicitamos um [ ] Terceirizado
documento comprobatório de veículo / [ ] N/A
responsabilidades entre as mesmas.
Os produtos que necessitam de monitoramento
de temperatura são transportados em veículos
4.32 apropriados? (Anexar fotos da área interna e [ ] Sim [ ] Não [ X ] N/A
externa do veículo utilizado, bem como um
documento comprobatório do monitoramento de
I6 temperatura do veículo).
Os motoristas / descarregadores dos veículos
recebem treinamento de boas práticas para
4.33 manuseio e monitoramento de temperatura dos [ ] Sim [ ] Não [ X ] N/A
produtos? (Anexar uma cópia do documento
comprobatório de treinamento).

5. ANEXOS
Relate a seguir o número de anexos, a descrição e o número de páginas de cada um. Anexar mais linhas se
necessário ou descrever NA nas não utilizadas.

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5.1 Número dos anexos Nome do Documento

5.2 Anexo 1

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5.3 Anexo 2

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5.4 Anexo 3

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5.5 Anexo 4

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5.6 Anexo 5

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5.7 Anexo 6

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5.8 Anexo 7

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5.9 Anexo 8

5.10 Anexo 9
5.11 Anexo 10
5.12 Anexo 11

5.13 Anexo 12

5.14 Anexo 13

5.15 Anexo 14

5.16 Anexo 15

5.17 Anexo 16

5.18 Anexo 17

5.19 Anexo 18

5.20 Anexo 19

6. OBSERVAÇÕES E/OU CONSIDERAÇÕES

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LISTA DE FUNCIONÁRIOS E SUAS ATIVIDADES

Acrescentar mais linhas caso o espaço seja insuficiente.

NOME CARGO ATIVIDADE À EXERCER TELEFONE E-MAIL

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