Nº PT: DATA:

PERMISSÃO PARA TRABALHO – PT

RECOMENDAÇÕES OBRIGATÓRIAS
-Não fume; - Use corretamente todos os EPI’ s obrigatórios; - Desligue o celular; - Mantenha a área limpa antes e depois dos
serviços; - Em caso de emergência, pare o serviço e comunique o fato ao seu superior.

1 CATEGORIA DA ATIVIDADE

TRABALHO
10. AVALIAÇÃO FÍSICA DA MOVIM
LINHAENTAÇÃO ESPAÇO GASES PRODUTOS
11. AVALIAÇÃO ELÉTRICA
ELETRICIDADE MANUTENÇÃO DE C AR
A QUENTE EM ESCAVAÇÃO outros
SIMGA NÃOCONFINADO
N.A EXPLOSIVOS
SIM NÃO N.A N/A PERIGOSOS
SIM NÃO N.A
ALTURA
Drenado,
2.LOCAL: isolado e drenos abertos? Isolado do processo? 3. HORÁRIO:Desenergizado? 4. VALIDADE:
Descontaminado? Raqueteado? Etiquetado?
Fora de operação? Inertizado? OUTROS?
Pressurizado?
5. NOME COMPLETO DO REQUISITANTE: Etiquetado?
6. MATRÍCULA 7. FUNÇÃO: 8. DEPARTAMENTO:
OUTROS?
OUTROS? __________________ Eletricista Executante
__________________
12. ANEXOS- METODOLOGIA
9. DESCRIÇÃO DETALHADA DAUTILIZADA
ATIVIDADE PARA ANÁLISE DE
E FERRAMENTAS RISCOS
QUE SERÃO UTILIZADAS:
______________ _____________
Nome Nome
 APR:________________  DDSMS
_______________ ____________________
 Check-List  Outros __________________________________
Assinatura/Matrícula Assinatura/Matrícula

13. DESCRIÇÃO DOS RISCOS AMBIENTAIS INERENTES AOS SERVIÇOS

ASPECTOS IMPACTOS

 Utilização de Água  Contaminação de Água

 Geração de Resíduos  Contaminação do Solo

 Emissão de contaminantes Atmosféricos  Utilização de Recursos Naturais

 Utilização de produtos químicos  Poluição do Ar

 Utilização de Energia Elétrica  Incêndio

 Geração de Resíduos Líquidos  Explosão

 Derramamento Acidental de Produtos Químicos  Outros:________________________________________

 Vazamento

14. IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS 15. PROTEÇÕES NECESSÁRIAS / PROVIDÊNCIAS

 Exposição a ruído acima de 80 dB.  Tombamento de equipamento.  Escoramento de vala.  Efetuar aterramento.
_______________  Queda de mesmo nível.  Isolar e sinalizar área.  Desenergizar equipamento.
 Exposição a agente asfixiante.
 Queda de Nível diferente.  Revezamento de pessoas.  Isolar e sinalizar equipamento.
(Especificar) _________________
 Rasquetear o tramo.
 Trabalho em altura.  Instalar coletores de resíduos.  Medir gases com o Spygas.

 Exposição a poeira.
 Choque elétrico.  Despressurizar.  Interditar rua(s).

 Ataque de animais silvestres e

 Uso de ferramentas elétricas.
peçonhentos.  Uso de equipamentos que não
 Escavações. são a prova de explosão
 Risco de Atropelamento.
 Outros (especificar)
__________
 Ruptura de cabo de aço, cinta ou ____________________________
queda de material.
 Barraca contra intempéries.
 Biombo e/ou lona de proteção
anti chamas.
 Retirar equipamentos
perigoso.
 Plano p/ içamento de cargas.
 Bloqueio elétrico de válvulas.
 Outros (especificar)
_________________________

16. NECESSIDADES DE EPI

 Uniforme  Bota de segurança _________________________  Cinto de segurança

 Capacete  Protetor facial  Protetor auricular

 Protetor solar
 Óculos de segurança (impacto)
 Óculos de seg. (Maçariqueiro)
 Perneira, mangote e avental de raspa  Proteção respiratória______________________________
 Luvas ___________________________________ Outros: ____________________________________________
 Capa de chuva

17. VERIFICAÇÕES EM CAMPO SIM NÃO

Há pessoas fumando no serviço?
Há pessoas com celular ligado no serviço?
Ao término do trabalho deixaram o ambiente sujo?
18. Mão de Obra Interna terceiros Nº de Funcionários ________
19. SMS – RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA – RAS:

FR.PROCIG.SMS.14.01
 20.PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE
NOME FUNÇÃO SETOR ASSINATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
21. EMISSÃO
EMITENTE REQUISITANTE CO-EMITENTE CANCELAMENTO/ ENCERRAMENTO
REVALIDAÇÃO

FR.PROCIG.SMS.14.01