Código do

SGI RG 6.1.2-30
Documento
Revisão 00
PT - PERMISSÃO DE TRABALHO
Data 03.02.2020

DATA: N° DA APR VINCULADA: Nº DA PT - PERMISSÃO DE TRABALHO:

Contratada: CONSÓRCIO SRMN Sub-Contratada:

Tempo da Atividade: das h às Local da Atividade:

Descrição da Atividade: Motivo: Visto:
1ª Revalidação:

Motivo: Visto:
Líder de Segurança: 2ª Revalidação:
Motivo: Visto:
Supervisor: 3 ª Revalidação:

AVALIAÇÃO DA ÁREA DE TRABALHO

Você já inspecionou o local de trabalho? S N Você tem todos os EPI´s necessários para essa tarefa? S N
O local de trabalho está corretamente isolado? S N Todas as ferramentas manuais estão em perfeitas condições de uso? S N

Esta tarefa requer treinamento especial? S N Os equipamentos elétricos foram inspecionados antes do uso? S N NA

Haverá risco de interferência na operação? S N A Segurança está envolvida no planejamento da atividade? S N

Há risco de vazamento ou derramamento de produtos químicos? S N Há check list's associados a esta tarefa? Foram preenchidos? S N
Você está familiarizado com as rotas de fuga, ponto de encontro e alarme de A área de trabalho esta congestionada?
S N S N
emergência? O plano de trabalho foi coordenado com outros trabalhos?
Atividades: Equipamento de Proteção Individual - EPI Requeridos:
Trabalho em Instalações Espaço Confinado
Altura (NR-35) Elétricas (NR-10) (NR-33) Avental de Couro Luva de Látex ou Óculos de Seg. Soldador
Plataformas Soldas Energia Zero Borracha
móveis Bota Borracha Luva Pigmentada Óculos de sobrepor
Trabalho com Talha elétrica ou Teste Pneumático
guindaste manual Bota de Seg. Luva de Kevlar Óculos p/produtos químicos
Trabalho com Tensionamento de Teste Hidrostático c/biqueira de aço
munck chumbador Bota de Seg. Luva Nitrílica Protetor Auditivo Tipo Plug
Trabalho em Escavação de p/eletricista
Andaime Valas Blusão de couro Luva para Vibrações Protetor Auditivo Tipo Concha
Outros (Quais?):
Capa de Chuva Luva de algodão com Protetor Facial
fio de aço
Outros Potenciais Riscos Existentes: Capacete com Jugular Perneiras de couro
Mangote de Couro

Animais Irritação da pele Queda de Pessoas

peçonhentos Cinto de Seg. com 2 Mangote de PVC Perneiras de lona
Bater Contra Intempéries Queda de Material talabartes
Cinto de Seg. com Macacão de Nomex Respirador para Pó/ Poeiras
Corrosivos Inflamáveis Queimadura Térmica trava queda
Equipamento de Macação de Tyvek Respirador para Vapores
Choque Eletrico Pó/Poeiras Queimadura Química Resgate
Equipamento de Máscara para solda Sapato/tenis de Segurança
Objetos Projeção de Tóxicos comunicação
Cortantes Partículas Luva de Óculos de Segurança Creme protetivo
Ergonômico Partículas Vazamento Couro/vaqueta
Quentes Roupa NR 10 com ATPV
Outros (Quais?):
Outros EPI's/EPC's Necessários:

Informações Adicionais desta Permissão de Trabalho:

DECLARAÇÃO
Declaro que fui orientado pelo meu Líder/Encarregado/Supervisor, que estou ciente e não tenho NENHUMA dúvida de todos os riscos e medidas PREVENTIVAS de controle dos riscos da
minha atividade e que estou de posse de todos os EPIS, ferramentas, equipamentos e outros materiais, devidamente inspecionados, necessários para executar minhas tarefas conforme
descritos nesta PT (Permissão de trabalho) que foi assinada por mim antes de iniciar minhas tarefas:
Nome: Assinatura:
Função
Nome: Assinatura:
Função
Nome: Assinatura:
Função
Nome: Assinatura:
Função
Técnico de Segurança do Trabalho Responsável pela liberação da Assinatura: Data:
Atividade:
Nome:
Encarregado Responsável pela Liberação da Atividade: Assinatura: Data:
Nome:
Validação da Fiscalização: Assinatura: Data:

Nome: