Anexo I - Ficha Individual de Controle de Uso de EPI

Continuação no verso

Nome: Matrícula: Cargo: Mudança de Função dia: Setor/Lotação:

Recebi os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) abaixo discriminados, disponibilizados para uso em serviço, e declaro:

Polegar Direito
• Que estou ciente do uso obrigatório dos mesmos, conforme estabelece o art. 158 da CLT e a Norma Regulamentadora NR-6 do Ministério do
Trabalho e Emprego;
• Que devo utilizá-los somente para a finalidade a que se destinam, zelar pela sua guarda e conservação, comunicar ao empregador qualquer
alteração que os tornem impróprios para uso e cumprir as determinações do empregador sobre a sua correta utilização;
• Que recebi treinamento sobre proteção coletiva e individual contra acidentes e doenças do trabalho, incluídos os EPI abaixo;
• Que, em caso de dúvida(s), comprometo-me a obter orientações do Técnico em Segurança do Trabalho contratado pela empresa /e ou a CIPA
sobre a sua correta utilização;
• Que, havendo quantidade insuficiente de EPI, devo comunicar o fato imediatamente ao meu setor; Local, Data, / /
• Que, em caso de danos provocado intencionalmente, ou de extravio decorrente de falta de zelo, concordo que o valor dos prejuízos causados
seja descontado em meus vencimentos;
• E que o não cumprimento deste termo de responsabilidade implicará em ato de insubordinação passível de demissão por justa causa,
conforme estabelecem as alíneas "e", e "h", do art. 482 da CLT, além das consequências danosas decorrentes dos riscos à minha saúde e à Assinatura do empregado
minha integridade física.

Discriminação Data do Data da Motivo da

CA Quant. Unid. Assinatura do Empregado Assinatura do Empregado Recebido por
Recebimento Devolução devolução
Após o seu encerramento, esta ficha deverá ser arquivada por 35 anos na pasta funcional do empregado.
 Anexo I - Ficha Individual de Controle de Uso de EPI
continuação da página anterior

Discriminação Data do Data da Motivo da

CA Quant. Unid. Assinatura do Empregado Assinatura do Empregado Recebido por
Recebimento Devolução devolução

Após o seu encerramento, esta ficha deverá ser arquivada por 35 anos na pasta funcional do empregado.