FICHA DE ENTREGA E CONTROLE DE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

RE: NOME: DT ADM:
SETOR/CENTRO CUSTO: FUNÇÃO:

DECLARAÇÃO
Declaro estar ciente de que os materiais abaixo especificados são de propriedade da Empresa, bem como, de que é obrigatório o seu uso onde o serviço assim exigir em
conformidade com a Portaria MTb Nº 3.214 de 8 de junho de 1978, NR-6.
COMPROMETO-ME Á
1. Fazer uso do material no recinto da Empresa, conforme o treinamento recebido pela mesma, abstendo-me em usá-lo para fins extra profissionais;
2. Zelar pela boa conservação dos mesmos;
3. Restituí-los, ou o seu valor correspondente à Empresa:
a. No caso de transferência de função ou seção, não sendo necessário seu uso no novo local de trabalho;
b. Na eventualidade de afastar-se do emprego ou na demissão;
c. No caso de extravio ou quaisquer outros danos oriundos de seu uso inadequado ou falta de cuidado para com os equipamentos;
d. No caso de troca por outros, depois de ter feito o devido uso.

Local: Data: / / Assinatura: _______________________

DATA COD. DESCRIÇÃO DOS

QTD CA VALOR ASSINATURA DATA MOTIVO ASSINATURA OBS
ENTREGA ITEM MATERIAIS

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 FICHA DE ENTREGA E CONTROLE DE
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI
DATA COD. DESCRIÇÃO DOS DATA MOTIVO
QTD CA VALOR ASSINATURA ASSINATURA OBS
ENTREGA ITEM MATERIAIS DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO

OBS: Após o total preenchimento deste documento, deve ser arquivado no setor de Segurança do Trabalho.

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