Setor: Almoxarifado

PAS: 29
REQUISIÇÃO EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI Data
Formulário: 09/01/2013

Objetivo deste formulário:

1.Controlar o número e o tipo de EPI por funcionário.

Responsabilidade pelo preenchimento:

1. Segurança do trabalho - quando o EPI for entregue diretamente pelo Técnico de segurança;
2. Pelo Encarregado - quando o funcionário não tiver contato com a segurança do
trabalho e os EPI repassados aos funcionários pelo encarregado.

Nome: Escreva o nome completo do funcionário Função: Conforme consta no registro da

carteira de trabalho e atualizações setor
pessoal.

Empresa Cliente: Escreva o nome da empresa cliente Local de Trabalho: Área da empresa
cliente que o funcionário trabalha.
DESCRIÇÃO QTE CA
SEQ.
Sequência Descreva o EPI que o funcionário precisa. Se substituição, traga o EPI antigo Nº de EPIs A ser
numérica. de volta. solicitado preenchido
pela
segurança.

Obs.: Qualquer observação referente ao EPI, queixa dos Nome e assinatura funcionário segurança.
funcionários sobre os mesmos, referência a documentos, etc. Aprovado SESMT
 Setor: Almoxarifado PAS:
29
REQUISIÇÃO EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI Data Formulário:
09/01/2013

Nome: Função:

Empresa Cliente: Local de Trabalho:

SEQ. DESCRIÇÃO QTE CA

Obs.:
Aprovado SESMT

Setor: Almoxarifado PAS:

29
REQUISIÇÃO EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI Data Formulário:
09/01/2013

Nome: Função:

Empresa Cliente: Local de Trabalho:

SEQ. DESCRIÇÃO QTE CA

Obs.:
Aprovado SESMT

Setor: Almoxarifado PAS:

29
REQUISIÇÃO EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI Data Formulário:
09/01/2013

Nome: Função:

Empresa Cliente: Local de Trabalho:

SEQ. DESCRIÇÃO QTE CA

Obs.:
Aprovado SESMT
 REQUISIÇÃO EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI

Nome: Função: Local de Trabalho:

SEQ. DESCRIÇÃO QTE CA

Obs.: Data:
Assinatura

REQUISIÇÃO EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI

Nome: Função: Local de Trabalho:

SEQ. DESCRIÇÃO QTE CA

Obs.: Data:
Assinatura

REQUISIÇÃO EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI

Nome: Função: Local de Trabalho:

SEQ. DESCRIÇÃO QTE CA

Obs.: Data:
Obs.: Data:
Assinatura