FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME: N° DE REGISTRO: DATA DE ADMISSÃO:

FUNÇÃO: CARPINTEIRO SEÇÃO: PRODUÇÃO DATA DE DEMISSÃO:

Recebi da Empresa JAC Engenharia e Construções LTDA , para meu uso obrigatório os EPI's (Equipamentos de proteção Individual) constantes nesta ficha, o qual
obrigo-me a utilizá - los corretamente durante o tempo que permanecerem ao meu dispor, observando as medidas gerais de disciplina e uso que integram a NR-06 -
Equipamento de Proteção Individual - EPI's - da portaria n.º 3.214 de 08/jun /1970. Declaro saber também que terei que devolvê-los no ato de meu desligamento da
empresa.

________/________/________ Assinatura do funcionário _____________________________

DATA QUANT. Motivo DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO N° DO C.A. ASSINATURA

RETIRADA DEVOLUÇÃO

01 UN ADM CAPACETE
01 UN ADM OCULOS DE SEGURANÇA
01 PR ADM LUVA PIGMENTADA
01 PR ADM BOTINA DE COURO
01 UN ADM TOUCA ARABE
01 UN ADM PLUGIN AURICULAR
02 UN ADM CAMISA MANGA LONGA
02 UN ADM CALÇA

MOTIVO
A ADMISSÃO
S SOLICITAÇÃO
P PERDA
D DEMISSÃO