ASL

FICHA INDIVIDUAL DE RECEBIMENTO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

Nome: CLEYTON JOSÉ DA SILVA PEREIRA

Data de Admissão: 01/03/2022

Cargo: AUX.MECÂNICO

Setor: OPERACIONAL
Termo de Responsabilidade
Declaro para os devidos fins que recebi da AUTO SERVICE LUCENA o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual – EPI abaixo relacionado(s). Estou
ciente das minhas responsabilidades, conforme a NR 06, subitem 6.7.1, da Portaria 3.214 de 08/06/1978, no que se refere à seu uso, utilizando-o
apenas para a finalidade a que se destina, a responsabilidade pela guarda e conservação e cumprir as determinações da empresa sobre o uso
adequado. Comprometo-me, ainda, informar aos responsáveis na empresa sobre qualquer alteração que o torne impróprio para o uso e a devolvê-
los nos casos de inadequação, substituição ou desligamento. Também tenho ciência, conforme A NR-01, subitens 1.4.2. e 1.4.2.1, da Portaria 915
de 30/07/2019, ser ato faltoso, a recusa injustificada ao uso do equipamento de proteção individual fornecido pelo empregador e ao cumprimento
das disposições legais e regulamentares sobre segurança e saúde do trabalho, incorrendo na aplicação das penalidades previstas na legislação
pertinente.
Código Descrição do EPI
1 Óculos de segurança ampla visão; C.A. 11.285
2 Protetor auricular tipo plug e/ou concha; C.A. 19.405
3 Respirador semifacial c/ manutenção c/ cartucho químico para vapores orgânicos e gases ácidos e filtro P2; C.A 28.001 E C.A. 37.401
4 Filtro Mecânico P2; C.A 28.001
5 Retentor de Filtros P2;
6 Avental de pvc forrado; C.A. 21.075
7 Creme protetor para a pele; C.A. 4114
8 Botina de couro com biqueira de aço; C.A 17.138
9 Luva de segurança com revestimento em PU; C.A.15.272
10 Luva de segurança nitrílica; C.A 11.769
11 Avental de Proteção em Raspa com Manga; C.A 37.011
12 Luva de raspa; C.A. 40.052
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Código Motivo da Entrega
1 Primeira Entrega.
2 Substituição por Danificamento.
3 Substituição por Extravio.
4 Substituição por Perda.
Ciente
Código da Data da Data da Rubrica
Código do EPI Quantidade Descrição CA
Entrega Entrega Devolução
1 1 Óculos de segurança ampla visão; 11.285 2 01/03/22 01/03/22
2 1 Protetor auricular tipo plug e/ou concha; 19.405 2 01/03/22 01/03/22
3 1 Respirador semifacial c/ manutenção c/ 28.001 2 01/03/22 01/03/22
cartucho químico para vapores orgânicos e 37.401
gases ácidos e filtro P2;
4 1 Filtro Mecânico P2; 28.001 2 01/03/22 01/03/22
5 1 Retentor de Filtros P2; - 2 01/03/22 01/03/22
6 1 Avental de pvc forrado; 21.075 2 01/03/22 01/03/22
7 1 Creme protetor para a pele; 4114 2 01/03/22 01/03/22
8 1 Botina de couro com biqueira de aço; 17.138 2 01/03/22 01/03/22
9 1 Luva de segurança com revestimento em PU; 15.272 2 01/03/22 01/03/22
10 1 Luva de segurança nitrílica; 11.769 2 01/03/22 01/03/22
11 1 Avental de Proteção em Raspa com Manga; 37.011 2 01/03/22 01/03/22
12 1 Luva de raspa; 40.052 2 01/03/22 01/03/22

OBS.:

Assinatura