EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Número Data aprovação Revisão

- CONTROLE DO FORNECIMENTO - FO-ST-04 15/05/2020 01

Nome: Matrícula:

Cargo: Unidade:
TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Declaro, para os efeitos legais, que recebi os Equipamentos de Proteção Individual, relacionados abaixo e no verso deste formulário, e estou ciente das obrigações constantes na NR-6 da
Portaria nº 3.214/78 do Ministério doTrabalho e em especial o subitem 6.7.1, que determina:

a) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;

b) Responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e,
d) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
Declaro também que me encontro ciente e coloco a minha anuência à disposição do Art/462, Parágrafo 1º da CLT, autorizando o
desconto proporcional ao custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar nos EPI, em razão do mau uso, já que
atesto tê-los recebido em perfeitas condições de uso; e da disposição legal constante na NR-1, item 1.8, alínea "b": "Usar o EPI

Declaro ainda ter recebido os treinamentos necessários para a perfeita utilização dos equipamentos relacionados abaixo e no

Data: ........./......../............
NOME LEGÍVEL / RUBRICA:....................................................................................................................................................................

Data da Entrega Qtde. Descrição do EPI Fornecido N.º do CA Rubrica do Empregado Data da Devolução Rubrica do Empregado