FICHA DE DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTECÇÃO INDIVIDUAL

PROMETIM
1 - IDENTIFICAÇÃO DO COLABORADOR
Nome: N.º do Colaborador:
Categoria profissional: Sector: Data de Admissão:
Empresa (caso não seja da PROMETIM): ___________________________________
2 - REGISTO DA DISTRIBUIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTECÇÃO INDIVIDUAL

Assinatur Qt Tamanho
Designação do EPI Recepção (1)
Devolução (2)
a d

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Notas:
Os EPI´S devem ser substituídos anualmente ou sempre que apresentarem danos que comprometem a integridade, o desempenho e a Segurança do
colaborador. O colaborador que não conservar o seu EPI ou perder, será responsável pelos custos associados ao EPI desperdiçado.

1 – O Colaborador deverá assinar aquando da entrega do EPI.

MOD79-001
 FICHA DE DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTECÇÃO INDIVIDUAL
2 – O Responsável pela distribuição do EPI deverá assinar aquando da devolução do EPI.

MOD79-001
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3 – TIPO DE RISCOS A PROTEGER COM OS EQUIPAMENTOS DE PROTECÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

1. Golpes e cortes 2. Pancadas na cabeça

3. Poeiras 4. Queda em altura

5. Projecção de particulas, materiais ou objectos 6. Electrocussão

7. Queimaduras 8. Radiações luminosas

9. Intempéries 10. Exposição ao Ruído

11. Exposição a Contaminantes Químicos / Biológicos 12. Queda de objectos

13. Outros: ___________________________

4 – DECLARAÇÃO DO COLABORADOR

Declaro que recebi os equipamentos de protecção individual mencionados, na página

anterior e comprometendo-me a utilizá-los correctamente de acordo com as informações
recebidas, a conservá-los e a mantê-los em bom estado, bem como a participar todas as
avarias ou deficiências de que tenha conhecimento.

Data: ____/____/________ Assinatura do Colaborador:

RESPONSÁVEL PELA DISTRIBUIÇÃO DOS EPI SEGURANÇA DO TRABALHO

Data: ____/____/________ Data: ____/____/________

Assinatura: ______________________ Assinatura: ______________________

USO OBRIGATÓRIO DE:

SEMPRE QUE NECESSÁRIO
USAR:

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