FQ 06

FORMULÁRIO DA QUALIDADE Rev.: 06

Data: 30/04/17
CAUTELA DE EPI Pag.: 1 de 1
NOME:
JOSE DO CARMO FUNÇÃO:
ENCARREGADO REGISTRO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
RECEBI DA EMPRESA, GRATUITAMENTE, O(S) EQUIPAMENTO(S) DESCRIMINADO(S) ABAIXO, PARA USO CONSTANTE E OBRIGATÓRIO / EVENTUAL, EM SERVIÇO, SOB PENA DE DEMISSÃO
POR "JUSTA CAUSA" EM CASO DE NÃO USÁ-LO(S), COM BASE, RESPECTIVAMENTE, NOS ARTIGOS 482 LETRA H DA CLT E 158 LETRA B DA LEI 6.514 DE 22/12/77.
ASSUMO PELO(S) MESMO(S) INTEIRA RESPONSABILIDADE E ÔNUS EM CASO DE PERDA OU EXTRAVIO, ADULTERAÇÃO OU NÃO DEVOLUÇÃO A EMPRESA SE AFASTADO DO SERVIÇO OU
POR RESCISÃO DE CONTRATO DE TRABALHO.

Morrinhos-GO
LOCAL E DATA ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

RECEBI O EPI E TREINAMENTO PARA SUA UTILIZAÇÃO DEVOLUÇÃO OU SUBTITUIÇÃO

QT. DESCRIÇÃO DO EPI CARACTERÍSTICA C.A.
DATA ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO DATA CÓD. SUB. ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

1 CAPACETE B 12,389 01_/_07/23 ____/____/____

1 OCULOS DE SEGURANÇA INCOLOR 26,127 01_/_07/23 ____/____/____

2 CAMISA MANGA LONGA XXXXXXXXX 01_/_07/23 ____/____/____

1 BOTINA DE SEGURANÇA COURO 43,104 01_/_07/23 ____/____/____

1 LUVA DE SEGURANÇA PEGASO VERDE 31,895 01_/_07/23 ____/____/____

1 PROTETOR AURICULAR PLUG 19,578 01_/_07/23 ____/____/____

1 CINTO DE SEGURANÇA PARAQUEDISTA 14,980 01_/_07/23 ____/____/____

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Código de Substituição: PE - Perda ou Extravio DT - Danificado no trabalho DM - Demissão AD - Apresenta Defeito
 RECEBI O EPI E TREINAMENTO PARA SUA UTILIZAÇÃO DEVOLUÇÃO OU SUBTITUIÇÃO
QT. DESCRIÇÃO DO EPI CARACTERÍSTICA C.A.
DATA ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO DATA CÓD. SUB. ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

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Código de Substituição: PE - Perda ou Extravio DT - Danificado no trabalho DM - Demissão AD - Apresenta Defeito