SETOR: HSE

VERSÃO: 00
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL ELABORAÇÃO:
08/03/19
REVISÃO: 10/02/22

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1. NOME: Matrícula:

2. CARGO: Setor:

Declaro ter sido orientado sobre as medidas de controle que devo adotar e que estou recebendo gratuitamente todos os EPIs necessários para a neutralização dos riscos presentes no ambiente
de trabalho. Recebi treinamento quanto à forma correta de utilizar os equipamentos de proteção individual, conforme estabelece a NR 06.
Estou ciente dos riscos à saúde devido à exposição a eventuais agentes nocivos, durante a jornada de trabalho, sei que não utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI) é falta
grave, responsabilizo-me pelo uso, conservação e guarda, estando sujeito a medidas disciplinares no caso de não obedecer às orientações aqui presentes.

Assinatura do empregado:_________________________________________________________________________

Quantidade Descrição do EPI C.A. Data da entrega Ass. Funcionário Data devolução Ass. Funcionário

Quantidade Descrição do EPI C.A. Data da entrega Ass. Funcionário Data devolução Ass. Funcionário

( ) Ok ( ) Não Ok
Inspeção SESMT - Visto: __________________________________________________ Data:______/______/_______
HSE.FORM.0046-Rv00
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