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DP-RH-SSMA-

001
COMUNIQUE Revisão: 001
22/06/2023

Data: _______/_______/_______ Hora: Setor:

Nome: Matrícula

Local da Ocorrência:
Comportamento/Prática
Quase Acidente Condição Insegura Melhorias
Insegura
DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:

PROPOSTA DE MELHORIA

DP-RH-SSMA-
001
COMUNIQUE Revisão: 00
22/06/2023
Área de Preenchimento do Gestor

DATA: ______/_______/_______. REGISTRAR NO GERENCIADOR AÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

REINCIDÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO

CAUSA IMEDIATA

CAUSA BÁSICA
REALIZADA?
AÇÃO A SER TOMADA DATA RESPONSÁVEL
S/N

_______________________ _______________________
Responsável pelo plano de ação Depto de SST

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