RECIBO DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

RAZÃO SOCIAL: CNPJ:

NOME DO EMPREGADO: FUNÇÃO: RG: CPF:

ESPECIFICAÇÃO DO EPI
DATA DA ENTREGA DATA DA Troca ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
QUANTIDADE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO C.A
(Dia/Mês/Ano) (Dia/Mês/Ano) (AO RECEBER)
INDIVIDUAL
Avental de Raspa
Bota de PVC Cano Longo com Bico de Aço
Botina de Segurança com Biqueira de Aço
Calça de Elástico com Faixa Refletiva
Camisa de Manga Longa com Faixa Refletiva
Capa de Chuva de PVC
Capacete de Segurança Classe B com Jugular
Cinta Lombar
Cinto de Segurança Modelo Paraquedista com
Talabarte Duplo com Absorvedor de Energia
Creme Protetivo para Pele Hipoalergênico
Luva Anti Vibração
Luva de Raspa Punho 15 cm
Luva de Vaqueta 07cm
Luva Nitrilica com Forro
Óculos de Segurança Incolor
Protetor Auricular Tipo Plug de Silicone
Protetor Facial Incolor
Protetor Solar FPS 60
Respirador PFF2 com Válvula
Touca Árabe em Brim
asião

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rior
P.I.

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e
 Recibo de Entrega de EPIs (Verso)

Leia primeiro e depois, se estiver de acordo, assine

RMO DE RESPONSABILIDADE

claro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação dos equipamentos de proteção individual E.P.I.
sumo também a responsabilidade de devolvê-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por ocasião
eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer uma das partes.
mbém estou ciente que o uso do equipamento (EPI) é obrigatório, e na eventualidade de danificar, ou extraviar o
uipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao desconto do valor do mesmo em meu salário, conforme
igos 157, 158 e 462 – CLT (ver abaixo).
sim sendo, estou também ciente que poderei sofrer as seguintes ações por parte do Empregador, por não usar os
Is:

- Advertência Verbal
- Advertência Escrita
- Suspensão, sem ou com vencimento
- Dispensa por justa causa

ta: / / ________________________________
Assinatura do Empregado

EXO – Artigos da CLT

t. 158 – Cabe aos Empregados:

I – Observar as Normas de Segurança e Medicina do Trabalho, inclusive de que trata o item II do artigo anterior
II – Colaborar com a empresa na aplicação dos dispositivos deste capítulo.
rágrafo único – Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada:
observância das instruções expedidas pelo empregador na forma do item II do artigo anterior.
uso dos equipamentos de proteção individual fornecidos pela empresa.

t. 157 – Cabe ao Empregador:

I – Cumprir e fazer cumprir as normas de segurança e medicina do trabalho;
II – Instruir os empregados, através de ordens de serviço, quanto às precauções a tomar no
ntido de evitar acidentes do trabalho ou doenças ocupacionais.

t. 462 – Cabe aos Empregados:

§ 1º Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito desde que esta
ssibilidade tenha sido acordada ou na ocorrência de dolo do empregado.
 Recibo de Entrega de EPI

Leia primeiro e depois, se estiv

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação d

Assumo também a responsabilidade de devolvê-los integralmente ou
de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qual
Também estou ciente que o uso do equipamento (EPI) é obrigatório, e
equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao desconto d
artigos 157, 158 e 462 – CLT (ver abaixo).
Assim sendo, estou também ciente que poderei sofrer as seguintes aç
EPIs:

1º - Advertência Verbal
2º - Advertência Escrita
3º - Suspensão, sem ou com vencimento
4º - Dispensa por justa causa

Data: / / ____________
Assinat

ANEXO – Artigos da CLT

Art. 158 – Cabe aos Empregados:

I – Observar as Normas de Segurança e Medicina do Trabalho, in
II – Colaborar com a empresa na aplicação dos dispositivos deste
Parágrafo único – Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustif
À observância das instruções expedidas pelo empregador na forma d
Ao uso dos equipamentos de proteção individual fornecidos pela emp

Art. 157 – Cabe ao Empregador:

I – Cumprir e fazer cumprir as normas de segurança e medici
II – Instruir os empregados, através de ordens de serviço, qu
sentido de evitar acidentes do trabalho ou doenças ocupacionais.

Art. 462 – Cabe aos Empregados:

§ 1º Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto
possibilidade tenha sido acordada ou na ocorrência de dolo do empre