ÁREA: Número da OS

ANEXO A ORDEM DE SERVIÇO

Avaliação Prévia de Estudo e Planejamento das Atividades
Data de emissão:

ANÁLISE DE RISCOS DO LOCAL DE TRABALHO

RISCO NÃO SIM MEDIDA DE CONTROLE
De choque elétrico?

De energização acidental?

De formação de arco elétrico?

De queda do trabalhador?

De queda ou projeção de objetos?

De explosão de equipamento?

De trânsito?

De produtos químicos?

De animais e insetos?

Ergonomicos?

Biológicos?

Outros riscos?

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO A SEREM UTILIZADOS

( )Botina de segurança
( )Bota cano longo
( )Capacete com julgular
( )Óculos de proteção
( )Luvas isolantes
( )Vestimenta de segurança
( )Luvas nitrílicas
( )Protetor solar
( )Luvas de vaqueta ( )Detetor de tensão
( )Cinturão de segurança. Modelo: _____________ ( )Aterramento temporário (Equipto,rede,veículo)
( )Trava quedas ( )Dispositivo de impedimento de reenergização
( )Talabarte de prevenção à quedas ( )Bloqueio e etiquetagem
( )Talabarte de posicionamento ( )Sinalização de segurança
( )Máscara de proteção ( )Banqueta isolada
( )Linha/cabo/corda de vida ou ancoragem ( )Coberturas isolantes
( )Cones/fitas de sinalização ( )Outros: ______________________________

REUNIÃO CONJUNTA ENTRE OS MEMBROS E RESPONSÁVEIS DAS EQUIPES E DIÁLOGO DE SEGURANÇA - DDS

ASSUNTOS ABORDADOS:

Assinatura supervisor responsável:

MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO

MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO

MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO

MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO MATRÍCULA VISTO

NOTAS
1. Toda equipe deverá ter um de seus trabalhadores indicado e em condições de exercer a supervisão e condução dos trabalhos. (10.11.6 NR-10)
2. O responsável pelos serviços será também responsável pela segurança do pessoal de sua equipe, devendo estar ciente das normas e
procedimentos de segurança da Empresa, os quais se compromete a cumprir. (5.3.3 N - 134.0002)
3. Todos os trabalhadores devem estar capacitados e autorizados para as atividades que serão realizadas. (NR 10)
4. Os trabalhadores devem interomper suas tarefas exercendo o direito de recusa, sempre que constatarem evidências de riscos graves e iminentes
para sua segurança e saúde ou a de outras pessoas, comunicando imediatamente o fato a seu superior hierárquico, que diligenciará as medidas
cabíveis. (10.14.1 NR-10)
Obs. Este anexo deve ser preenchido antes da execução das atividades e anexado a respectiva ordem de serviço, permanecendo no local do
serviço durante a realização das tarefas, e após encerradas as atividades deve ser arquivado na área emitente.