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Rev. 00
Data Incio:________Hora:
Horrio de Trabalho:
Administrativo
Durao:
(07:30 s 17:30)
Empresa:
Elaboradores:
Tarefa / Descrio da Atividade:
Objetivo:
Fim de Semana
(___ s ___)
Feriado
(___ s ___)
Hora Extra
(mximo 2h/dia)
rea:
OS Eng.:
Data Trmino:_______Hora:
Prorrogao de Horrio
Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____
Revezamento em Turnos Resp.Trabalho Contratante: _____________
Resp.Trabalho Contratada:_____________
Setor:
OS Sup.:
OS Eletr.:
OS Civ.:
Prorrogao de Data
Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____
Resp. Trabalho Contratante: ____________________
Resp. Trabalho Contratada:____________________
Supervisor rea Operacional:___________________
Revisores:
Proposta n:
Pedido n:
Obs.: Qualquer risco, etapa ou situao no prevista na APR, o trabalho deve ser paralisado imediatamente e solicitado ajuda da equipe de aprovao para orientaes e liberaes convenientes.
Protetor Facial
Protetor auricular
Bota / Luva alta tenso
Trava Quedas
Catastrfica
Crtica
Marginal
Irrelevante
IMPOSSVEL
Perdas Irreparveis
REMOTA
Marginal
Aceitvel
OCASIONAL
PROVVEL
FREQUENTE
Inaceitvel
Marginal
Marginal
NVEL
DO RISCO
IMPROVVEL
Inaceitvel
Marginal
PROBABILIDADE DA OCORRNCIA
SEVERIDADE DA
Aceitvel
A operao permitida
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS RESPONSVEIS PELA LIBERAO DO TRABALHO - CONTRATANTE (Anexos B, C, E, G, H e O)
Liberar Trabalho em Altura, a Quente e Isolamento de rea e de Espao Confinado
Realizar Medies de Espao Confinado
Realizar Etiquetamento e Bloqueio primrio garantindo o Estado de Energia Zero
Realizar reunio de pr-trabalho
PARA EXECUO DA TAREFA, SER NECESSRIO A CONSTRUO OU INSTALAO DE DISPOSITIVOS DE SEGURANA E EXISTE UM RESPONSVEL TCNICO?
Ex.: Instalaes eltricas diversas, estudos e medies de reas e solos, sustentao de laje, andaimes especiais em balano, balancim, cabo guia,
NO
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Plstico
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Sucata Metlica
Lixo Comum
Papel / Papelo
Madeira
Fibra Cermica / Vidro
Coliformes fecais
Alimentos
Obs.: Os resduos devero ser dispostos nos containers especficos localizados nas praas de resduos ou outro local determinado pelo responsvel da rea.
Outros: ______________________________________
_____________________________________________
ID / Chapa
Cargo
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
Nome Legvel
ID / Chapa
CARGO
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
Nome Legvel
ID / Chapa
Cargo
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
Nome Legvel
ID / Chapa
Cargo
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
Superfcie quente
Espao Confinado
Transbordo pela parte superior do tanque
Transbordo para direcionamento para o piso
Exposio a vapores
Presses Anormais
Radioatividade
Trnsito de veculo
Estilhaos / fagulhas
Pancadas
Operao com guindauto / plataforma
Queda de objetos
Estruturas Metlicas
Queda de pessoas
Animais / insetos
Vibraes
Afogamento
Alteraes cond. operativas
Umidade excessiva
Exposio a Particulados
Exposio a Gases
Equipamentos Mveis
Projeo de metal lquido
Inflamveis / Explosivos
Produtos Qumicos: Detalhar: _______________________
Outros: ________________________________________________
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Medida Prevencionista
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ID
Funo
Assinatura
Data
Assinatura
Data
ID
Funo
COORDENADOR GERAL - RESPONSVEL PELO GERENCIAMENTO DE CONTRATADAS EM SUBESTAES E UNIDADE INDUSTRIAIS DE RISCO ELEVADO (SOMENTE PARA SERVIOS CONTRATADOS)
Nome Legvel
ID
Funo
Assinatura
Data
25 - cidos / bases
02 - Acesso inadequado
50 - Veculos pesados
27 - Efluente lquido
51 - Veculos leves
28 - Explosivo
29 - Fumo metlico
53 - Andaime
06 - Energia eltrica
54 - Ferramenta manual
07 - Energia potencial
31 - Inflamvel
55 - Atividade montona
32 - Metal lquido
09 - Escada mvel
33 - leo / graxa
57 - Esforo fsico
34 - Particulados / poeiras
11 - Iluminao deficiente
35 - Produto cancergeno
59 - Atividade no rotineira
12 - Invasores / estranhos
36 - Resduos slidos
60 - Atividade nova
13 - Material perfuro-cortante
37 - Substncia qumica
61 - Desmotivao
38 - Rejeitos minerais
62 - Excesso de confiana
15 - Piso obstrudo
39 - Animais domesticados
63 - Inabilidade
40 - Animais silvestres
64 - Inaptido fsica
41 - Animais / insetos
65 - Insegurana
18 - Rudo
66 - Jornada prolongada
43 - Resduo hospitalar
67 - Nvel educacional
44 - Carga suspensa
68 - Problema familiar
21 - Trabalho em altura
45 - Arma de fogo
69 - Problema financeiro
46 - Equipamentos mveis
70 - Regime de turno
23 - Umidade
24 - Vibrao
72 - Outros: _________________________________________________________________
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11 - Derramamento de
21 - Movimento repetitivo
02 - Assoreamento
12 - Deposio de
03 - Ataque de
13 - Emisso de
23 - Projeo / lanamento de
04 - Atingido por
14 - Eroso
15 - Exposio a
06 - Bater contra
16 - Gerao de
26 - Realizao com
27 - Rompimento
08 - Condio instvel
18 - Inalao / exposio
28 - Tombamento
09 - Consumo de
19 - Ingesto
29 - Transbordamento / vazamento
10 - Contato com
20 - Manuseio / utilizao
30 - Outros: _________________________________________________________________
08 - Alterao paisagstica
15 - Danos materiais
05 - Alterao da qualidade do ar
18 - Outros: _________________________________________________________________
CONSEQUNCIAS
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ID / Chapa
TREINAMENTOS / DATA
Funo
Vencimento ASO
Esp.Conf.
Etiq. B.
Prot.M.
Trab.Q.
Prev.Q
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Risco
Medidas Prevencionistas
Nvel de Risco
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Risco
Medidas Prevencionistas
Nvel de Risco
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ID / Chapa
Empresa
Cargo
Data
Assinatura
Observaes
Violao: _________________________________________________
Incidente sem Leso (Grave): _________________________________
MOTIVO DA PARALIZAO
Incidente com Leso: _______________________________________
Outros: ____________________________________________________
Para reinicio dos trabalhos foram adotadas medidas de controle cabveis e divulgao aos
envolvidos e o trabalho est autorizado para reinicio - N. ________ sistema Contratante / Contratada.
Hora
Data
FOLHA DE REVISO
DETALHAMENTO DA TAREFA E ANLISE DE RISCO / PROJETO DE TRABALHO - DATA: _____/_____/_____
Etapa
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Risco
Medidas Prevencionistas
Nvel de Risco
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ID / Chapa
Cargo
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
Nome Legvel
ID / Chapa
Cargo
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
Nome Legvel
ID / Chapa
Cargo
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
Nome Legvel
ID / Chapa
Cargo
Assinatura
Data
Ramal / Telefone
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ID
Funo
Assinatura
Data
Liberaes dos Trabalhos (Servios): nos termos do subitem 10.11.2 da NR-10, os coordenadores locais onde se daro os trabalhos somente podero liberar a execuo dos trabalhos mediante OS - Ordem de
Servio, com prvio planejamento e com os procedimentos de trabalhos especficos, padronizados, contendo descries detalhadas, passo a passo, assinado pelo profissional (coordenador) que atenda ao que
estabelece o item 10.8 da NR-10. Em todas as instrues de atendimento para os trabalhos propostos devem conter as recomendaes inclusas nesta APR e, se forem inseridas outras atividades que no fazem parte
da proposta original, o revisor deste documento deve providenciar as alteraes cabveis e solicitar novo visto de liberaes para suas execues tcnicas e administrativas. As OS - Ordens de Servios so de carter
geral, mas o acesso a cada rea de trabalho deve ser objeto de outro instrumento de controle administrativo chamado Permisso para Trabalho - PT. Observaes: Se o servio for feito no interior de espao
confinado, esse documento deve ser aquele chamado: Liberao de Entrada - LE. Toda rea deve ser corretamente sinalizada. O no atendimento das recomendaes aplicveis a esta APR implicar em risco grave
com conseqncias danosas para as pessoas e empresas envolvidas neste contrato. Condies fsicas e psicolgicas adequadas so importantes para que as tarefas sejam corretamente executadas, portanto, estas
condies devem ser avaliadas.
Rotas de Fuga: Todo plano de emergncia, deve contemplar Rotas de Fuga com Pontos de Encontro definidos e, deve ser combinado com o Setor de Segurana do Trabalho da empresa onde se est trabalhando local
apropriado, que possa ser utilizado como Ponto de Encontro para que seja de conhecimento de todos, para saberem por onde devem se direcionarem em caso de abandono.
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