UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

PR-REITORIA DE GESTO DE RECURSOS HUMANOS

Requerimento de Adicional de Insalubridade ou Periculosidade ou Radiao

Ionizante; Gratificao por Trabalhos em Raios-X ou Substncias Radioativas.
N do Processo:

Dados do Servidor
Nome do Servidor:
Telefone de contato (Trabalho e pessoal):
Lotao:
Matrcula Siape:
Cargo:
Jornada de Trabalho Semanal:
( ) 20h

( ) 40h

( ) 36h

( ) 24h

( ) DE

( ) Outras (Especificar)

Locais de exerccio efetivo das atividades (Campi, Prdios, Salas, Laboratrios, em

Campo):
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Informaes:
Quanto aos riscos, pode-se caracterizar a exposio como eventual, permanente ou
habitual, conforme definio:
I - exposio eventual ou espordica: aquela em que o servidor se submete a
circunstncias ou condies insalubres ou perigosas como atribuio legal do seu
cargo, por tempo inferior a metade da jornada de trabalho mensal;
II exposio habitual: aquela em que o servidor submete-se a circunstncias ou
condies insalubres ou perigosas, como atribuio legal do seu cargo por tempo
igual ou superior metade da jornada de trabalho mensal;
III exposio permanente: aquela que constante, durante toda a jornada laboral
e prescrita como principal atividade do servidor.

1. Durante o trabalho executado, por fora da atribuio legal do meu cargo de

provimento, submeto-me a circunstncias perigosas, que por sua natureza ou
mtodos de trabalho, impliquem risco acentuado em virtude de exposio
permanente do trabalhador a:
( ) No se aplica;
( ) Atividade/Operao com Explosivos;
(

) Atividade/Operao com Inflamveis, acima de 200 litros para combustveis e

135 litros para gasosos liquefeitos/gases inflamveis;

( ) Atividade/Operao com Energia Eltrica;
(

) Roubos ou outras espcies de violncia fsica nas atividades profissionais de

segurana pessoal ou patrimonial.

Se for o caso, descrever pormenorizadamente as atividades. (No final)
2. Durante o trabalho executado, por fora da atribuio legal do meu cargo de
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provimento, estou exposto aos agentes fsicos:
( ) No se aplica;
( ) Raios X ou substncias radioativas (para diagnstico ou tratamento)
( ) Radiao Ionizante
( ) Rudo elevado;
( ) Calor;
( ) Frio;
( ) Umidade (locais alagados ou encharcados, com umidade excessiva);
( ) Radiaes no ionizantes (microondas, ultravioletas e laser)
Se for o caso, descrever pormenorizadamente as atividades, incluindo tempo de
exposio). (No final)

3. Durante o trabalho executado, por fora da atribuio legal do meu cargo de

provimento, fico exposto, pelo menos, habitualmente, a agentes qumicos.
( ) No se aplica
( ) Sim.
Se for o caso, descrever detalhadamente (no final) as atividades e respectivos
locais, relacionar os agentes e para que so utilizados, indicar os tempos de
exposio (permanente, habitual ou eventual) e as formas de contato (por via
respiratria e/ou pele, e agentes de avaliao qualitativa). Vide NR-15, anexos 11,
12 e 13.
4. Durante o trabalho executado, por fora da atribuio legal do meu cargo de
provimento, fico exposto a agentes biolgicos nocivos ao homem.
( ) No se aplica
( ) Sim (Descrever)
( ) Contato permanente com pacientes humanos
( ) Contato direto e habitual com pacientes animais
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( ) Outros contatos
Descrever detalhadamente as atividades e respectivos locais de atuao, relacionar
os agentes biolgicos, se for o caso; para que so utilizados, indicar os tempos de
exposio (permanente, habitual ou eventual), formas de contato e quando houver
as formas de contgio (vide Orientao Normativa N6, de 18 de maro de 2013; e,
se for o caso, priorizar descrio de atividades enquadrveis no Anexo da
Orientao; ainda, explicar, se houver variabilidade dentro da semana, ms,
semestre ou outra:

5. A frequncia com que ocorre minha exposio aos fatores de risco durante a
jornada de trabalho : (Explicar, se houver variabilidade dentro da semana, ms,
semestre ou outra. Enquadrar preparao de aulas prticas, se for o caso.)
Descrio da carga horria semanal das atividades
executadas durante a jornada de trabalho;
Carga horria de trabalho sem envolver exposio a
agentes fsicos, qumicos ou biolgicos;
Carga horria de trabalho ou atividade prtica envolvendo,
simultaneamente exposio a agentes fsicos, qumicos e
biolgicos;
Carga horria de trabalho ou atividade prtica envolvendo,
simultaneamente

exposio

agentes

qumicos

biolgicos (Ex.: Lab. de Anatomia, Anlises Clnicas,

Bioqumica, etc.; vide NR-15);
Carga horria de trabalho ou atividade prtica envolvendo
contato com agentes fsicos;
Carga horria de trabalho ou atividade prtica envolvendo
contato com agentes qumicos;
Carga horria de trabalho ou atividade prtica envolvendo
contato com agentes biolgicos;
Carga horria de trabalho

envolvendo
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atividades

Horas semanais

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administrativas, o uso de computao e, se for o caso, de
preparao de aulas tericas;
Carga horria de aulas tericas;
Carga horria de trabalhos de operao de Raios-X ou
substncias radioativas
Carga horria de trabalhos com exposio a radiaes
ionizantes na rea de risco
Carga
horria
de

Atividade

ou

Operao

Atividade/Operao com Energia Eltrica;

Carga horria em atividades profissionais de segurana
pessoal ou patrimonial;
Somatrio da carga horria (coincidir com a jornada de
trabalho semanal)
Acusar a variabilidade se for o caso:

6. Descrio detalhada das atividades (Frequncia e tempo):

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Informaes complementares: Mencionar se existem meios de proteo coletivos
ou EPIs Equipamento Individual de Proteo, disponveis para a realizao das
atividades de riscos.
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De acordo com as informaes prestadas solicito a avaliao do adicional de:

Opo: (Caso no se caracterize a opo solicitada, poder ser enquadrada em
outra categoria. [...] no se acumulam e so formas de compensao por risco a
sade dos trabalhadores [...] conforme preceitua a Orientao Normativa N 6/2013,
Artigo 4, caput, in fine.)
( ) Periculosidade (se for assinalado o campo 1)
( ) Gratificao por Trabalhos em Raios-X ou Substncias Radioativas (campo 2)
( ) Radiao Ionizante (Campo 3)
( ) Insalubridade ( Demais campos)

Declaramos, sob as penas da lei, que so verdadeiras as informaes prestadas

neste documento.
Pelotas,____de_______________de 201_______
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Assinatura do Servidor (usual, preferencialmente com carimbo)
Data____/____/____
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Assinatura do Chefe Imediato (usual, com carimbo)
Data ____/____/____
Declaro tambm que o Servidor executar apenas as funes legalmente
cometidas ao seu cargo. Reconheo que o desvio de funo do servidor efetivo
constitui ato de improbidade, porquanto viola princpios norteadores da atividade
administrativa e configura desvio de finalidade, prticas tipificadas no artigo 11,
caput e inciso I da Lei 8.429/92.
__________________________________________________
Assinatura do Chefe Imediato (usual, com carimbo)