FICHA DE SAÍDA / DESLIGAMENTO / SAÍDA TERAPÊUTICA / ENCAMINHAMENTO

NOME DO ACOLHIDO:
DOC.: DATA: 02/05/2023 HORA: 09HS

MOTIVO: ( X ) DESISTÊNCIA ( ) FUGA/EVASÃO ( ) SAÍDA ADMINISTRATIVA ( ) SAÍDA TERAPÊUTICA

( ) AGRAVANTE DE SAÚDE

DOCUMENTAÇÃO ENTREGUE? ( X ) SIM ( ) NÃO

ACEITO ENCAMINHAMENTO? ( ) SIM ( X ) NÃO

INSTITUIÇÃO DE CONTATO:_________________________________________________________________

ALEGAÇÕES: ( )SIM ( X )NÃO

REALIZADA TRIAGEM DE PERTENCES? ( X )SIM ( )NÃO

POR PERTENCES ESQUECIDOS NA INSTITUIÇÃO NO MOMENTO DA ALTA. SENDO ASSIM É DE
RESPONSABILIDADE DO ACOLHIDO CONFERIR SEUS PERTENCES O ATO DA SAÍDA. POR MOTIVO DE
OCUPAÇÃO DE ESPAÇO OS PERTENCES DEIXADOS NA INSTITUIÇÃO NÃO SERÃO GUARDADOS, SERÃO
ENCAMINHADOS PARA A DOAÇÃO.

ACOLHIDO:______________________________________________________________________________
RESPONSÁVEL:__________________________________________________________________________
TESTEMUNHA:___________________________________________________________________________
TESTEMUNHA:___________________________________________________________________________