Macaé, 06 de Julho de 2022

A Sr.ª. IZABELA MACIEL CABRAL BARROS

Unimed de Macaé Cooperativa de Assistência à Saúde, inscrita no CNPJ sob o número 35.830.868/0001-
01, cadastrada na Agência Nacional de Saúde – ANS sob o número 30.295-3, com endereço na Rua
Euzébio de Queiroz, nº 454, Centro, Macaé/RJ, CEP 27.910-230, telefone: (22) 3399-3990 | 0800.970.9039,
em resposta a sua solicitação, transmitimos a declaração de permanência.

TITULAR: IZABELA MACIEL CABRAL BARROS

CPF: 12744754730

DATA NASCIMENTO: 17/08/1987

CÓDIGO: 1805751000145007

DATA DE ADESÃO: 23/03/2021

PRAZO PERMANÊNCIA: 12 Meses DATA SUSPENSÃO: 31/03/2022

ADIMPLENTE? NÃO( ) SIM ( X ) VALOR DA MENSALIDADE DO BENEFICIÁRIO: R$ 314,97

INGRESSOU NO PLANO ATUAL VIA OFERTA PÚBLICA OU TRANSFERÊNCIA DE CARTEIRA? ( X) NÃO ( ) SIM

INGRESSOU NO PLANO ATUAL VIA PORTABILIDADE? ( X ) NÃO ( ) SIM

SE SIM, HOUVE AMPLIAÇÃO DE SEGMENTAÇÃO EM RELAÇÃO AO PLANO DE ORIGEM?
( ) NÃO ( ) SIM, QUAL? ______________________________________________________________

MUDOU DE PLANO NA MESMA OPERADORA? SIM ( ) NÃO ( X )

SE SIM, HOUVE MUDANÇA DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL? SIM ( ) NÃO ( X )

BENEFICIÁRIO INTERNADO? ( X ) NÃO ( ) SIM

TIPO DE PLANO: ( X )REGULAMENTADO ( ) REGULAMENTADO ( ) ADAPTADO

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Estadual

REGISTRO PRODUTO ANS: 463856115

REGISTRO UNIMED COSTA DO SOL: 30.295-3

ACOMODAÇÃO: Enfermaria

CUMPRIU OU ESTÁ EM CUMPRIMENTO DE CPT*? SIM ( ) NÃO ( X )

SE SIM, ANEXAR CÓPIA DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE OU DOCUMENTO QUE ATESTE OPÇÃO POR CUMPRIMENTO DE
CPT CITANDO DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE RELACIONADA.

*CPT - Cobertura Parcial Temporária

Atenciosamente,
_____________________________________________
Idalila Lopes da Silva
Cargo:Assistente de Atendimento
Matricula 000531