Unimed Rio Coop De Trab Medico Do Rio De Janeiro Ltda

Avenida Ayrton Senna, 2500, - Barra Da Tijuca - Cep: 22775003 - Rio De Janeiro - RJ
CNPJ:42.163.881/0001-01

ANS - nº 39.332-1
Declaração de Permanência
Declaramos para fins de comprovação de tempo de permanência, que o Sr.(a). Aixa Dos Santos Rezende foi
beneficiário(a) do plano de assistência médica, com a Unimed Rio Coop De Trab Medico Do Rio De Janeiro Ltda - CNPJ
42.163.881/0001-01 - ANS nº39.332-1, nas condições abaixo discriminadas:

Contrato regulamentado ou adaptado pela Lei 9656/98? (X) SIM ( ) NÃO

Contrato: 201830 - Qv Beneficios - Fnel Novo Vig 10
Nome Beneficiário: Aixa Dos Santos Rezende
Código: 037.9994.071966-843
CPF: 148.952.637-46
Data Nascimento: 05/05/2008
Tipo Contratação: Coletivo Adesão com Patrocínio
Inclusão do(a) Beneficiário(a) no contrato: 10/05/2022
Início de vigência contratual: 10/07/2022
Exclusão do(a) Beneficiário(a) no contrato: 09/04/2023
Motivo da Exclusão: EXCLUSÃO POR INADIMPLÊNCIA
Plano: 9283 - Unimed Alfa 2 Ad desde 10/07/2022

Registro do Plano na ANS: 487586209

Segmentação: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetricia
Abrangência: Nacional
Acomodação: Coletiva
Período de permanência no plano: 0 Ano(s) e 10 Mes(es) e 28 Dia(s)
Está exercendo a Portabilidade pela primeira vez? ( ) SIM (X) NÃO
Cumpre ou Cumpriu CPT - Cobertura Parcial Temporária? (X) SIM ( ) NÃO
Se sim, para quais patologias?
Mês de reajuste contratual: Julho

Consulte sua administradora ou entidade de classe para informações financeiras.

Conforme descrito no artigo 8º da RN 438, a portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo
do beneficiário e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do
seu vínculo com a operadora, nas seguintes hipóteses:
I - Pelo beneficiário dependente, em caso de morte do titular do contrato, sem prejuízo do disposto no §3° do artigo 30 da Lei n°
9.656, de 1998;
II - Pelo beneficiário dependente, em caso de perda da condição de dependência do beneficiário enquadrado no §1° do artigo 3°, no
inciso VII do artigo 5° ou no §1° do artigo 9°, todos da RN n° 195, de 2009;
III - pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de demissão, exoneração ou aposentadoria, tendo ou não contribuído
financeiramente para o plano de origem, ou quando do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida
pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
IV - Pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa
jurídica contratante

Atenciosamente,
Unimed Rio Coop De Trab Medico Do Rio De Janeiro Ltda

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Assinatura do(a) Beneficiário(a)

12/04/2023 16:51:09