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Av. Constantino Nery, nº 1413
69050-000 – São Geraldo – Manaus – AM
T. (92) 4009-8686

CARTA DE PERMANÊNCIA
Nº do Protocolo: Nº do Contrato:
31196120230321848287 703094
Nome do Beneficiário:
Ricelli Viana Pontes
Data de Nascimento: CPF: Nº Registro da Operadora:
06/05/1985 834.407.712-53 ANS 311961
Nº Registro do Produto (ou código SCPA): Segmentação Assistencial:
458.459/08-7 Ambulatorial + Hospitalar Sem Obstetrícia
Data de adesão: Prazo de Permanência: Status Atual:
15/08/2009 13 Anos e 07 Meses ATIVO

Adimplente com as mensalidades do plano? SIM NÃO

Ingressou no plano atual via portabilidade? SIM NÃO

Caso positivo, houve ampliação de segmentação assistencial em relação ao plano

SIM NÃO
de origem?

Mudou de plano na mesma operadora? SIM NÃO

Caso positivo, houve mudança de segmentação assistencial em relação ao plano

SIM NÃO
de origem?

O beneficiário está internado? SIM NÃO

O contrato foi adaptado à Lei 9.656/98? SIM NÃO

Data da adaptação:
Valor atual do plano do beneficiário: 478,41

Dia de Vencimento da Mensalidade: 20/03/2023

Data dos Três Últimos Vencimentos Pagos: 20/02/2023
Dia 20 de cada mês. 20/01/2023
Orientações ao Beneficiário
Prezado (a) beneficiário (a), a portabilidade de carências deverá ser exercida individualmente, para realização da
portabilidade de carências o seu vínculo com o plano de origem deve estar ativo, deve estar adimplente, deve ter cumprido
prazo de permanência, o plano de origem deve ser regulamentado ou adaptado, a faixa de preço do plano de destino deve
ser igual ou inferior ao plano de origem, caso o plano de destino seja de contratação coletiva, será exigida a comprovação
de vínculo com a pessoa jurídica contratante ou comprovação referente ao empresário individual.
Ao exercer a portabilidade de carências, o beneficiário deverá solicitar o cancelamento do seu vínculo com o plano de
origem no prazo de 5 (cinco) dias a partir da data do início da vigência do seu vínculo com o plano de destino. Até que o
vínculo contratual do plano de origem seja extinto, o beneficiário deverá pagar regularmente a sua mensalidade.

Manaus, 22 de Março de 2023.

Data, Carimbo e Assinatura do Atendente