SUMÁRIO

1 INSTITUIÇÕES E PLANOS DE SAÚDE ............................................ 4

2 O QUE É PLANO DE SAÚDE? .......................................................... 5

3 O QUE É A ANS? .............................................................................. 7

3.1 Passos Para Contratar Um Plano De Saúde Segundo A Agência

Nacional De Saúde Suplementar .................................................................... 8

4 ENTENDA MELHOR OS TERMOS MAIS USADOS QUANDO O

ASSUNTO É PLANO DE SAÚDE .................................................................... 10

4.1 Abrangência geográfica............................................................. 10

4.2 Diferença de preço entre faixas etárias ..................................... 10

4.3 Operadoras de Planos de Saúde .............................................. 10

4.4 Pagamento das mensalidades .................................................. 11

4.5 Época de contratação do plano ................................................. 11

4.6 Operadoras de planos privados de assistência à saúde ........... 11

4.7 Operadoras ativas ..................................................................... 11

4.8 Plano privado de assistência à saúde ....................................... 12

4.9 Planos registrados ..................................................................... 12

5 HISTÓRICO REGULATÓRIO .......................................................... 12

5.1 Antes da Lei 9656/98................................................................. 12

5.2 Após a Lei 9656/98: .................................................................. 13

6 TIPOS DE OPERADORAS .............................................................. 13

7 TIPOS DE PLANOS DE SAÚDE ..................................................... 14

7.1 Plano Individual: ........................................................................ 14

7.2 Plano de Saúde Familiar ........................................................... 14

7.3 Plano Coletivo por Adesão ........................................................ 15

7.4 Plano Empresarial ..................................................................... 15

8 MODALIDADES DE CONTRATO DE PLANOS DE SAÚDE ........... 16

1
 8.1 Plano Ambulatorial .................................................................... 16

8.2 Plano Hospitalar sem obstetrícia: .............................................. 16

8.3 Plano Hospitalar Com Obstetrícia ............................................. 16

8.4 Plano Referencial ...................................................................... 16

8.5 Plano Odontológico ................................................................... 17

8.6 O Plano De Saúde Obrigado A Fornecer Medicamentos Em Quais

Situações? 17

9 DIFERENÇAS ENTRE OPERADORAS E SEGURADORAS DE

SAÚDE 17

9.1 Carência .................................................................................... 18

9.2 Doenças e lesões pré-existentes .............................................. 18

9.3 Fraude no Preenchimento da Declaração de Saúde ................. 19

10 CRIANÇAS NASCIDAS DE PARTOS COBERTOS PELA

OPERADORA: ................................................................................................. 20

10.1 Reembolso de Despesas ....................................................... 21

10.2 Remoção do Paciente ............................................................ 21

10.3 Aumento De Preços: Reajuste De Mensalidades .................. 21

11 PROMOÇÃO DA SAÚDE NA VISÃO DOS PLANOS DE SAÚDE 23

12 PROGRAMAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE

RISCOS E DOENÇAS (PROMOPREV) ........................................................... 27

12.1 Qual a diferença entre bonificação e premiação? .................. 28

12.2 Como o consumidor pode aderir a um programa para Promoção

do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida? ................................ 29

12.3 Como é calculado o valor da bonificação? ............................. 29

12.4 Como o consumidor pode aderir a um programa voltado para

população-alvo específica e para gerenciamento de crônicos? ................... 29

12.5 Se o consumidor não cumprir a meta estabelecida no programa

de gerenciamento de crônicos, ele perde o direito à premiação? ................. 30

13 ARTIGO 18 DA RN 265/2011 ANS............................................... 30

2
 13.1 As Administradoras de Benefícios podem oferecer Programas
para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças (Promoprev)? .. 30

13.2 A quem o consumidor deve recorrer em caso de negativa de

atendimento médico-hospitalar? ................................................................... 30

13.3 Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão ....................... 31

13.4 As condições de rescisão devem constar do contrato do plano

de saúde. 31

13.5 Posso permanecer no plano coletivo depois de ser demitido ou

me aposentar desde que .............................................................................. 31

14 ARTIGO PARA REVISÃO ............................................................ 32

14.1 A importância da auditoria em saúde para qualidade no

atendimento 32

15 BIBLIOGRAFIA ............................................................................. 34

3
1 INSTITUIÇÕES E PLANOS DE SAÚDE

Fonte: awsinsurance.com

Nossa Constituição Federal estipula a saúde como um direito social e o

dever do Estado em garantir seu acesso universal e igualitário, por meio do SUS
(Sistema Único de Saúde), que deve ser devidamente financiado de forma a
assegurar os direitos previstos. A participação da iniciativa privada na saúde é
permitida de modo complementar e suplementar ao sistema público.
Entretanto, o SUS encontra-se com baixo financiamento para garantir o
direito à saúde a todos previsto e proliferaram-se os planos de saúde que,
conforme constatado pelo Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor),
não atendem seus consumidores de forma adequada. Não por menos, há,
inclusive, dívidas de operadoras que devem ressarcir o SUS quando seus
consumidores não tiveram o devido acesso aos serviços contratados e
recorreram ao Sistema Público para obter a assistência à saúde. Nesse sentido,
relatório de auditoria do TCU (Tribunal de Contas da União) já apontou falhas no
ressarcimento ao SUS decorrentes de falhas de processamento pela própria
Agência Nacional de Saúde Suplementar.

4
 Fonte: www.effortlessinsurance.com

Os planos de saúde contam hoje com mais de 48 milhões de

consumidores e estão longe de representar o acesso à saúde
constitucionalmente garantido a toda à população brasileira. A má-prestação
desses serviços reflete-se cada vez mais no encaminhamento de consumidores
de planos ao SUS, sem que sequer haja o correto ressarcimento deste. Pesquisa
do Idec divulgada em fevereiro deste ano com 9 das maiores operadoras
atuantes no município de São Paulo demonstrou haver insuficiência de rede
assistencial e descumprimento de prazos de atendimento nos planos individuais
mais baratos comercializados pela maioria das empresas, sendo que este não é
um problema enfrentado exclusivamente pelos consumidores dos serviços com
valores mais acessíveis.

2 O QUE É PLANO DE SAÚDE?

Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde):

Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais -

por prazo indeterminado - finalidade: garantir a assistência à saúde - forma:
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada

5
- independentemente da forma da pessoa jurídica que presta este serviço
(empresas, associações, seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou
autogestões)
É cada vez mais crescente a busca por um plano de saúde, e no Brasil
essa estatística tem aumentado em muito, talvez pelo fato das facilidades,
praticidade, segurança que os planos oferecem ao possível cliente, quando
comparado aos serviços de saúde pública.
O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas
privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. A lei 9.656 de
1998 disciplinou as atividades das Operadoras de Plano à Saúde, pessoas
jurídicas de direito privado constituídas sob a forma de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que operem produtos ou
serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme seu art. 1°, II.
É da competência da ANS normatizar e fiscalizar qualquer modalidade de
produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura
financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras
características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira.

Fonte: gesconcursos.com.br

6
3 O QUE É A ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora

de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao Ministério da Saúde, atua em todo o
país na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos de
saúde. Regular o setor de planos de saúde é buscar o equilíbrio entre os
interesses dos consumidores, dos prestadores de serviços de saúde e das
operadoras de planos de saúde em nome do interesse público. Nesse caso, o
interesse público é manter o bom funcionamento do setor de saúde suplementar,
entendido como o conjunto de serviços de saúde particulares organizados,
contratados e gerenciados por operadoras de planos de saúde (cooperativas e
seguradoras de saúde, entre outras), cujo uso os associados ou beneficiários
pagam mensalmente e antecipadamente.
Para obter autorizações de funcionamento, as operadoras de planos
privados de saúde devem preencher requisitos fixados pela lei 9.656, conforme
o art. 8°. Por exemplo, ter registro nos Conselhos Regionais de Medicina e
Odontologia.
Os contratos dos planos de saúde devem obedecer ao plano referência
de assistência à saúde, instituído pela lei 9656, em seu art. 10.
As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem
discriminar e impedir o consumidor de participar dos planos em razão da idade
ou de sua condição de pessoa com deficiência, conforme o art. 14. O contrato
deve prever, expressamente, a variação das contraprestações pecuniárias em
razão da idade do consumidor e os percentuais de reajuste incidentais em cada
uma das faixas etárias, conforme normas da ANS conforme o art. 15 da lei
9.656/98. Os consumidores com mais de 60 anos de idade não estarão sujeitos
à variação da mensalidade do plano de saúde se ele ou seus sucessores dele
participarem há mais de dez anos, conforme o parágrafo único do art. 15. 9
(Trecho adaptado do sítio eletrônico: www.ans.com.br)

7
3.1 Passos Para Contratar Um Plano De Saúde Segundo A Agência
Nacional De Saúde Suplementar

1- Pense: Em quem vai contratar o plano de saúde: se for contratado por

você ou por alguém da sua família, ele será um plano individual ou familiar.
Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual você
ou alguém da família está filiado, o plano de saúde será coletivo. Em alguns
casos, as regras são diferentes para cada um desses tipos de contrato.
2- Avalie: As necessidades de quem vai usar os serviços do plano de
saúde:
Quantas pessoas são, quais as condições de saúde delas, que idades
elas têm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de
quanto é possível dispor para pagar o plano de saúde por mês.
3- Escolha: A segmentação de plano mais adequada às necessidades
que você identificou. O plano de saúde pode ser: ambulatorial (para consultas,
inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação); hospitalar (internação);
odontológico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de odontologia e
obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto) ou plano referência.
4- Analise: Se tiver optado por um plano hospitalar, se deseja
acomodação individual (quarto, pagando um pouco mais e tendo mais
privacidade e um horário para visitas mais flexível) ou coletiva (enfermaria,
economizando um pouco e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes).
5- Reflita: Se você e seus familiares se deslocam com frequência e onde
você quer ser atendido: apenas na sua cidade, no seu estado, em grupos de
cidades ou estados, em todo o país ou até fora dele.
6- Informe-se: A respeito da rede credenciada do plano. Assim, você
saberá com antecedência quais hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais
de saúde lhe atenderão.
7- Esteja ciente: Que as faixas de idade e as escolhas acima serão
determinantes para definir o preço final do plano de saúde.
8- Saiba: Que há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês:
usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros
planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam à

8
mensalidade um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou
exame realizado naquele período.
9- Pesquisar e comparar: Há várias opções de planos de saúde em
www.ans.gov.br. Lá, pode também obter os dados de contato, avaliações da
qualidade das empresas que vendem planos de saúde e conhecer o índice de
reclamações contra elas, no item Quer descobrir as melhores operadoras?.
10- Antes de assinar o contrato: verifique se a operadora de planos de
saúde escolhida e o plano a ser contratado têm registro na ANS. Para isso,
consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque- ANS: 0800 701 9656.
Ao contratar o plano de saúde, você deverá ter acesso a:
 Uma cópia do contrato assinado, contendo todas as condições de
utilização, como por exemplo, o preço da mensalidade, as formas
de reajuste e os atendimentos a que você tem direito;
 Um manual com a relação de todos os profissionais de saúde,
hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados;
 A carteirinha do plano de saúde, onde deve constar seu nome,
nome da empresa que está lhe prestando o serviço, número de
registro dessa empresa na ANS e o nome e/ou número do plano
de saúde que você comprou;
 O Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela
operadora de planos de saúde para ajudar a compreender o
contrato, também disponível em www.ans.gov.br; e,
 O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde
criado pela ANS e entregue pela operadora de planos de saúde,
que também pode ser obtido em www.ans.gov.br.

9
4 ENTENDA MELHOR OS TERMOS MAIS USADOS QUANDO O ASSUNTO
É PLANO DE SAÚDE

4.1 Abrangência geográfica

Avalie bem se você precisa de um plano de saúde que atenda apenas em

seu município ou se você precisa de atendimento em outros municípios, no seu
estado, em outros estados, no Brasil ou em âmbito internacional.
A área geográfica onde você poderá ser atendido por seu plano deve estar
expressa de forma clara no contrato do plano de saúde.

4.2 Diferença de preço entre faixas etárias

Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos

e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os
preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos
beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos
tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso
porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais
frequência.
Para que as operadoras não inibam o acesso das pessoas mais idosas
aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações
entre as faixas etárias. Por exemplo, o preço da última faixa não pode ser mais
de 6 vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

4.3 Operadoras de Planos de Saúde

As operadoras são empresas que vendem planos de saúde. Para sua

segurança, verifique se a operadora escolhida e o plano a ser contratado têm
registro na ANS. Para isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque-
ANS: 0800 701 9656.

10
4.4 Pagamento das mensalidades

Verifique a data de vencimento de sua mensalidade e evite pagar com

atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos
12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa
que vendeu o plano de saúde poderá rescindir o seu contrato, desde que você
seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.
Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, você arca
com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor
a ser pago por você por cada procedimento deve ser menor que o pagamento
integral do procedimento. Consulte seu contrato para saber quais procedimentos
(consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação.

4.5 Época de contratação do plano

• Planos novos: são aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência

da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. Devem ter registro
na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.
• Planos antigos: são aqueles cujos contratos foram celebrados antes da
vigência da Lei nº 9.656/98.

4.6 Operadoras de planos privados de assistência à saúde

Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou

comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, autorizada, a partir do
registro na ANS, a comercializar planos de privados de assistência à saúde.

4.7 Operadoras ativas

Operadoras registradas com autorização de funcionamento na Agência

Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

11
4.8 Plano privado de assistência à saúde

Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a

preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de
garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso
e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou
parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou
pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

4.9 Planos registrados

Os planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas

operadoras devem ser registrados na ANS como condição para sua
comercialização. Consideram-se planos ativos aqueles cujos registros estejam
em situação de regularidade para comercialização ou disponibilização; como
ativos com comercialização suspensa - planos com a oferta proibida para novos
contratos, mantendo a assistência prevista nos contratos já firmados; e
cancelados - os planos tornados inativos, por decisão da ANS ou a pedido da
operadora.

5 HISTÓRICO REGULATÓRIO

5.1 Antes da Lei 9656/98

 Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela

SUSEP;
 As demais operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de
entidades de defesa do consumidor;
 Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste
adotados pelas empresas;
 Maior incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços
por parte das operadoras.
12
5.2 Após a Lei 9656/98:

 Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela

ANS;
 Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados nos
contratos;
 Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares
passam a ser previamente aprovados pela ANS;
 As operadoras devem constituir “provisões técnicas” para garantia
da manutenção da prestação de seus serviços.
 Todas as operadoras devem observar padrões contábeis
específicos ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;
 Existência de regras para substituição da rede contratada;
 Obrigatoriedade de cobertura de doenças pré-existentes após 24
meses de vigência contratual;
 Os novos planos devem observar as coberturas mínimas
estabelecidas na Lei 9656/98.

6 TIPOS DE OPERADORAS

Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde

destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou
ex- empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e
dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações,
sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus
dependentes.
Cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas
conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971.
Cooperativa odontológica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas
conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam
exclusivamente Planos Odontológicos.
Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados
de Assistência à Saúde, certificadas como entidade filantrópica junto ao

13
Conselho Nacional de Assistência Social, CNAS, e declaradas de utilidade
pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos Órgãos dos Governos
Estaduais e Municipais.
Administradora: empresas que administram planos de assistência à
saúde financiados por outra operadora, não assumem o risco decorrente da
operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou
referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não possuem
beneficiários.
Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras
autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas como
seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a
atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.
Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam Planos
Privados de Assistência à Saúde.
Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que operam,
exclusivamente, Planos Odontológicos.

7 TIPOS DE PLANOS DE SAÚDE

7.1 Plano Individual:

O plano individual contempla apenas uma pessoa no contrato, que é o

usuário titular do plano de saúde. Ele será o responsável pelo pagamento das
mensalidades do plano de saúde.

7.2 Plano de Saúde Familiar

O plano familiar foi criado para o contrato de duas ou mais pessoas que
possuam um vínculo familiar. Esse plano contempla o usuário titular e os
dependentes legais (as regras de aceitação dos dependentes podem variar de
acordo com a operadora escolhida).
Esta opção de plano é interessante, pois pode custar 15% menos que um
plano individual. No plano familiar o usuário titular do plano será o responsável
pelo pagamento das mensalidades de todo o grupo familiar.
14
7.3 Plano Coletivo por Adesão

Esta opção de plano está disponível para grupos formados por

associações, sindicatos e entidades de classe.
O plano por adesão (ou por profissão) pode custar 30% menos que um
plano de pessoa física, pois reúne um grupo de pessoas que compartilham os
gastos iniciais comuns a todos nos planos de saúde.
O titular desse plano deve ser pessoa física elegível a associação ou
entidade de classe que está oferecendo o plano para seus associados.

7.4 Plano Empresarial

Nesses casos a empresa contratante do plano é responsável pelos

pagamentos das faturasse assinatura do contrato. Os titulares do plano podem
ser os funcionários, sócios da empresa e os prestadores de serviços (esses
últimos dependendo da regra de aceitação de cada operadora).
A grande vantagem desse plano é que é possível negociar preços e
serviços desses planos podendo diminuir o custo da contratação.

Fonte: encrypted-tbn3.gstatic.com

15
8 MODALIDADES DE CONTRATO DE PLANOS DE SAÚDE

8.1 Plano Ambulatorial

Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames

complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios,
consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos e procedimentos
caracterizados como urgência e emergência, não abrange internações nem a
procedimentos diagnósticos e terapêuticos que utilizam a estrutura hospitalar por
mais de doze horas (como recuperação pós-anestésica, CTI, UTI).

8.2 Plano Hospitalar sem obstetrícia:

Compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de

diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros,
necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos
caracterizados como urgência e emergência que evoluírem para internação ou
que sejam necessários a preservação da vida, órgãos e funções.

8.3 Plano Hospitalar Com Obstetrícia

Acresce ao plano hospitalar sem obstetrícia, a cobertura de consultas,

exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-
nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do
recém-nascido como dependente isento do cumprimento de carência, desde que
a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.

8.4 Plano Referencial

Plano de oferecimento obrigatório pelas operadoras, que combinam o

plano ambulatorial e o hospitalar com obstetrícia, com a cobertura em totó
território brasileiro e possui como padrão a acomodação na enfermaria.

16
8.5 Plano Odontológico

Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em

consultórios, podendo ter diferentes níveis de cobertura dependendo da
categoria do plano.

8.6 O Plano De Saúde Obrigado A Fornecer Medicamentos Em Quais

Situações?

O plano de saúde deve cobrir todos os medicamentos prescritos pelo

médico assistente a serem ministrados durante o período de internação
hospitalar, desde que o plano contratado tenha cobertura para a internação
hospitalar.
Entretanto, existem medicamentos que não tem cobertura, mesmo
durante a internação. São eles: medicamentos relacionados à tratamento clínico
ou cirúrgico experimental, isto é, medicamento não registrado no Pais; ou
considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou
Conselho Federal de Odontologia (CFO) ou ainda que não possua indicação
descrita na bula registrada na ANVISA (uso off-label); medicamentos e produtos
para a saúde importados não nacionalizados (produzidos fora do território
nacional e sem registro vigente na ANVISA); medicamentos cuja eficácia e/ou
efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC; medicamentos para
tratamento domiciliar, excerto antineoplásicos orais e medicamentos para o
controle dos efeitos adversos e adjuvantes do tratamento com os
antineoplásicos, com preferência para os genéricos. Artigo 19 da RN 338/2013
ANS.

9 DIFERENÇAS ENTRE OPERADORAS E SEGURADORAS DE SAÚDE

A grande diferença é o reembolso das despesas médico-hospitalares

realizadas pelas seguradoras. Mas ambas oferecem o mesmo serviço conforme
contrato assinado.

17
 Seguro: Vantagem é que permite livre escolha nos profissionais e
prestadores de serviços de saúde, porém é importante avaliar se o valor do
reembolso é muito baixo em relação ao serviço pago. SUSEP
Plano: Tem direito a todo tratamento incluso em contrato, porém em rede
própria ou referenciada, muitas vezes limitando a escolha pelo profissional ou
prestador de serviço desejado. ANS.

9.1 Carência

Carência é o período de tempo em que o cliente, mesmo após a

contratação do plano, não tem direito ao atendimento e algumas coberturas.
Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar
obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato.
Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:
 24 horas para os casos de urgência e emergência;
 300 dias para partos;
 180 dias para os demais casos;
 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes
É expressamente proibida a recontagem de carência, numa mesma
operadora, para os procedimentos que o consumidor já tenha cumprido carência.

9.2 Doenças e lesões pré-existentes

São aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou

sofredor, à época da contratação do plano de saúde. No momento da
contratação, quando solicitado, o consumidor deve informar à operadora sobre
as doenças e lesões de seu conhecimento, para que lhe possam ser oferecidas
opções de acordo com as regras legais. É importante ressaltar que a omissão
de informações pode levar ao cancelamento do contrato por parte da operadora.
Para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões
preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o
preenchimento de uma declaração de saúde. Esta consiste em um formulário,
elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou
lesões que o consumidor seja portador ou sofredor, e das quais tenha
18
conhecimento no momento da contratação, com relação a si e a todos os
dependentes integrantes de seu contrato.
Há casos em que é possível trocar de plano de saúde sem cumprir
carência ou cobertura parcial temporária no plano novo. Saiba como e quando
isso pode acontecer.
É a possibilidade de contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou
coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em
operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura
parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem.
Para usar a portabilidade pela primeira vez, você deverá estar no seu
plano de saúde há pelo menos 2 anos ou 3 anos, no caso do cumprimento de
Cobertura Parcial Temporária (CPT). Você não pode estar em carência no plano
de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no
mínimo um ano no seu plano.
Em ambos os casos, você poderá fazer a portabilidade em até 4 meses a
partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período,
poderá fazê-lo somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir do
mês de aniversário do contrato.
Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um
plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano
coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de
abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em um
ou vários estados, ou nacional.
A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os
beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para o exercício da
portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de
pagamento do mês anterior ao referido período, em correspondência enviada
aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto ou
ainda por qualquer outro meio que assegure ciência do beneficiário.

9.3 Fraude no Preenchimento da Declaração de Saúde

No ato da contratação, o consumidor fica obrigado a informar à operadora,

quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças

19
ou lesões preexistentes deque saiba ser portador. A omissão da informação é
considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.
As opções para o Consumidor com doenças ou Lesões Pré-existentes
Agravo É um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde do portador
de DLP. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos,
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à
doença ou lesão preexistente.

10 CRIANÇAS NASCIDAS DE PARTOS COBERTOS PELA OPERADORA:

Fonte: www.planodesaudenota10.com.br

Às crianças nascidas de parto coberto pela operadora, não caberá

qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, sendo-lhes garantida a
assistência durante os 30 primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do
titular, assim como estará garantida a sua inscrição na operadora sem a
necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura
parcial temporária ou agravo.

20
10.1 Reembolso de Despesas

É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo consumidor, quando

não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites
das obrigações contratuais. O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo
de 30 dias após a entrega da documentação adequada. O valor a ser
reembolsado ao consumidor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora
pagaria para a rede credenciada se esta fosse utilizada. CBHPM

10.2 Remoção do Paciente

A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os

atendimentos classificados como de urgência e emergência, quando
caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pelo
hospital para a continuidade do atendimento ao consumidor.

10.3 Aumento De Preços: Reajuste De Mensalidades

Seu plano de saúde pode aumentar de preço em dois momentos:

 Quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa
etária na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por
mudança de faixa etária”; e,
 Anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como
“reajuste anual de variação de custos”.
Esteja atento a essas informações. Assim, você saberá quando haverá
aumento de preços.
O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente
combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica
contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ANS
em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação
de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.
O reajuste anual é o aumento da mensalidade em função da alteração nos
custos causada, pelo aumento do preço, utilização do serviços médicos e pelo
uso de novas tecnologias.

21
 O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares não
poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma
vez ao ano, no mês de aniversário do contrato.
O reajuste por faixa etária é o aumento de preço que ocorre quando você
completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se
encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de
aumento para cada mudança de faixa etária. Esse raciocínio se baseia no fato
de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa,
mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a
utilização de serviços dessa natureza.
Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos
coletivos ou individuais/familiares.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que as faixas a serem adotadas para o
reajuste devem estar claramente dispostas nos contratos. A definição de quais
seriam essas faixas variou ao longo do tempo, sendo que para planos
contratados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 as faixas eram regidas pela
Resolução CONSU nº 06/1998 e a partir de 01/01/2004 até a presente data são
regidas pela RN nº 63/2003.
Se o percentual de reajuste não constar expressamente em seu contrato,
a operadora de planos de saúde não poderá aplicar esse aumento.
Se seu plano foi contratado a partir de 01/01/04, são 10 faixas:
 0 a 18 anos;
 19 a 23 anos;
 24 a 28 anos;
 29 a 33 anos;
 34 a 38 anos;
 39 a 43 anos;
 44 a 48 anos;
 49 a 53 anos;
 54 a 58 anos; e
 59 anos ou mais.

22
 O valor da mensalidade na 10ª faixa etária pode ser, no máximo, seis
vezes superior ao valor da 1ª faixa. A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª
faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas.
Por que existem faixas etárias diferenciadas, antes de 01/01/2004 e a
partir dessa data?
Porque nessa data entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados em razão da idade, definindo ainda que seriam consideradas
idosas as pessoas com 60 anos ou mais.
O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo Estatuto do Idoso,
pois não é aplicado em função da idade. Assim, o plano de saúde da pessoa
com 60 anos ou mais terá apenas o reajuste anual.

11 PROMOÇÃO DA SAÚDE NA VISÃO DOS PLANOS DE SAÚDE

Fonte:www.diariodocentrodomundo.com.br

O aumento do número de beneficiários no setor previdenciário provocou

crise de eficiência da assistência prestada. A fim de suprir a lacuna na qualidade
dos serviços de saúde oferecidos aos trabalhadores, foi criada a saúde
suplementar, a partir de iniciativas privadas, a exemplo das caixas de
assistência. (Bertolli Filho apud BARBOSA ET AL 2015).

23
 Apesar desse processo evolutivo, o modelo de atenção hegemônico,
caracterizado pelo enfoque biologista da saúde-doença-cuidado, sempre foi
prevalecente, desconsiderando determinantes sociais da saúde, com execução
de ações desintegradas, desarticuladas, e centradas na assistência médico-
hospitalar especializada e com incorporação acrítica de novas tecnologias,
constituindo-se em um modelo caro e pouco eficiente.
Torna-se, então, necessária a adoção de um modelo com foco no cuidado,
na ação cuidadora e na lógica da promoção da saúde e prevenção de agravos,
principalmente devido à discussão crescente sobre melhoria das condições de
vida e de saúde da população. Os indivíduos querem e precisam ser mais
saudáveis para atender a demandas cotidianas, a estas incluem-se trabalho,
formação educacional, lazer e demais compromissos sociais. As operadoras, por
sua vez, precisam reduzir seus custos, reter e conquistar seus clientes e,
atualmente, oferecer assistência diferenciada e personalizada a seus clientes.
Torna-se, então, necessária a adoção de um modelo com foco no cuidado,
na ação cuidadora e na lógica da promoção da saúde e prevenção de agravos,
principalmente devido à discussão crescente sobre melhoria das condições de
vida e de saúde da população. Os indivíduos querem e precisam ser mais
saudáveis para atender a demandas cotidianas, a estas incluem-se trabalho,
formação educacional, lazer e demais compromissos sociais. As operadoras, por
sua vez, precisam reduzir seus custos, reter e conquistar seus clientes e,
atualmente, oferecer assistência diferenciada e personalizadas a seus clientes
(Onofrio FB, 2007).
A Promoção à Saúde vem sendo entendida como estratégia eficaz para
redução da morbimortalidade que acomete as populações, pois beneficia a
qualidade de vida e contribui para a ruptura do modelo biomédico. Em estudo
feito por Barbosa et al, 2015, os discursos de gerentes e profissionais dos três
estados estudados e ainda de usuários de um estado em especial apontaram
semelhanças com tal compreensão.
Ao se contrapor ao modelo biologicista, a estratégia com foco na PS é
defendida por conduzir para a tomada de decisão advinda do processo
saúde/doença/cuidado15 objetivando melhora das condições de vida dos
usuários.

24
 Nesse sentido, a ANS, ao propor programas de OS no setor suplementar,
reconhece sua efetividade e importância para o desenvolvimento da consciência
sanitária e resgate da autoestima dos usuários.
A educação em saúde, entendida pelos sujeitos da pesquisa como
significado da PS, válida ao passo que atende às necessidades da população e
faz referência ao cotidiano, é capaz de conferir o reconhecimento dos indivíduos
sobre sua saúde e provocar a voluntária mudança de hábitos Barbosa et al,
2015.
A maior demanda aos serviços de saúde é constituída pela população
idosa, composta por pessoas com mais de 60 anos de idade, realidade com
tendência a intensificação, devido ao aumento da longevidade da população
brasileira, à semelhança de outros países (Pilger et al, 2013).
Atualmente, em diversos países, um dos objetivos das políticas públicas
é a redução das desigualdades no acesso aos serviços de saúde. Para o
planejamento das ações de redução dessas desigualdades e avaliação de
políticas vigentes, torna-se necessário conhecer como ocorre o uso dos serviços
de saúde, relacionando-o ao perfil sócio demográfico e às necessidades dos
indivíduos (Sauer et al,2002).
Em estudo feito por Lima e Giatti 2003, mostrou a que população idosa é
grande usuária dos serviços de saúde, principalmente os serviços públicos,
devido ao aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e
incapacidades físicas.
Estudos que possibilitam analisar o perfil de utilização de serviços, como
é o caso do estudo feito por Pilger et al, 2013, trazem à discussão além do
conhecimento do perfil, a necessidade de desenvolvimento de modelos de
atenção voltados às características e às demandas da população idosa. Esses
modelos devem ser capazes de identificar demandas, criar serviços, estabelecer
redes intersetoriais e gerenciar a assistência a doenças crônicas de forma
integrada. As pesquisas também possibilitam conhecer o padrão de consumo de
serviços de saúde de determinada população, diminuindo assim, custos com os
serviços de alta complexidade e especialidades, favorecendo ações primárias e
secundárias de saúde. As características do estudo são essenciais para a
produção do conhecimento em saúde e principalmente, para a saúde do idoso.
Do ponto de vista do profissional de saúde ressalta-se a sua importância perante

25
à sua atuação no atendimento ao idoso, em especial na atenção primária.
Conhecendo os idosos na comunidade e os determinantes da sua utilização dos
serviços de saúde é possível aos profissionais considerá-los em suas múltiplas
interfaces, em suas particularidades e diferenças. Tal fato é de extrema
importância para subsidiar a gestão do cuidado a essa clientela de maneira a
preservar sua independência e autonomia, já que a assistência ao idoso e a
oferta de serviços de saúde devem ser ações prioritárias nas políticas públicas
voltadas a essa população.
Segundo Andraos e Lorenzo 2013, no Brasil a internação domiciliar (ID)
tem sido um dos programas mais utilizados para a desospitalização do idoso e
o mais amplamente recorrido pelo sistema de saúde suplementar. Veras e
colaboradores 2008 demonstraram que as maiores coberturas proporcionais do
sistema suplementar estão, exatamente, no grupo etário de idosos, sendo a
modalidade de operadoras de autogestão a que tem a maior proporção de idosos
na carteira, correspondendo a 28,2% do total de segurados.
O próprio Estado reconhece ainda não existir no país uma prática
satisfatória de atenção à saúde do idoso. Essa realidade acaba por tornar a
família o lócus social quase exclusivo de cuidados aos idosos, o que caminha na
direção contrária à realidade da vida cotidiana e ao contexto socioeconômico das
famílias brasileiras na contemporaneidade, nas quais a maioria dos adultos
trabalha fora e não existem condições financeiras para a contratação de
cuidadores profissionais. Como demonstrado por Lima-Costa e colaboradores,
a maioria dos idosos no Brasil tem renda mensal inferior a um salário mínimo –
da qual gasta um quarto com compra de medicamentos.
Diante deste contexto, os critérios para elegibilidade da ID deveriam
considerar três aspectos: 1) circunstância individual do enfermo; 2) condições
ambientais e; 3) características do grupo familiar.
O primeiro aspecto relaciona-se com o estado clínico do idoso, grau de
dependência funcional e situação socioeconômica. O segundo, refere-se às
condições do domicílio para a instalação dos equipamentos e acolhimento da
equipe. O terceiro, diz respeito ao tipo de atenção familiar que o idoso recebe e
as possibilidades e disposição da família em participar dos cuidados.
Apesar da evidente necessidade de considerar esses aspectos frente à
decisão pela ID, as operadoras de planos de saúde utilizam critérios

26
eminentemente clínicos para produzir tanto o escore de elegibilidade para a
internação domiciliar quanto para classificar o grau de complexidade requerido
no planejamento da assistência.
Pode-se argumentar que a geração de demandas para modalidades de
assistência domiciliar de baixa complexidade, quando não atendem aos critérios
clínicos de ID utilizados pelo sistema suplementar de saúde, é causada pelo fato
de o Estado brasileiro, mesmo contando com uma política nacional de atenção
à saúde do idoso, não desenvolver eficientemente ações programáticas na
direção de cuidados especiais com o envelhecimento da população. Porém,
pode-se também contra-argumentar que enquanto sistema suplementar as
diversas modalidades de operadoras de planos de saúde tomam para si a
responsabilidade de cuidar da saúde daqueles que vincula. Isso significa
compromisso ético com o bem-estar dos seus vinculados e a utilização de um
conceito amplo de saúde na elaboração de seus programas. (Andraos e Lorenzo
2013).

12 PROGRAMAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE

RISCOS E DOENÇAS (PROMOPREV)

São um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas

integradas que objetivam a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos
e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por
incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações.
Artigo 2 º da RN 264/2011 ANS.
Tipos de PROMOPREV que podem ser oferecidos pela Operadora de
Plano de Saúde:
Programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da
Vida: processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e
segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as
pessoas ficam mais velhas. Consiste em um conjunto de estratégias orientadas
para a manutenção da capacidade funcional e da autonomia dos indivíduos ao
longo do curso da vida, incorporando ações para a Promoção da Saúde e

27
Prevenção de Riscos e Doenças, desde o pré-natal até as idades mais
avançadas;
Programa para População-Alvo Específica: conjunto de estratégias
orientadas para um grupo de indivíduos com características específicas,
incorporando ações para a promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças
em determinada faixa etária, ciclo de vida ou fator de risco determinado;
Programa para Gerenciamento de Crônicos: conjunto de estratégias
orientadas para um grupo de indivíduos portadores de doenças crônico-
degenerativas e com alto risco assistencial, incorporando ações para prevenção
secundária e terciária, compressão da morbidade e redução dos anos perdidos
por incapacidade. RN 264/2011 ANS
A Operadora pode conceder uma bonificação aos consumidores do plano
de saúde coletivo pela participação em programas para promoção do
Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e uma premiação pela
participação em programas para População-Alvo Específica ou para
Gerenciamento de Crônicos. Artigo 4º da RN 264/2011 ANS

12.1 Qual a diferença entre bonificação e premiação?

Bonificação: consiste em vantagem pecuniária, representada pela

aplicação de desconto no pagamento da mensalidade, concedida pela
Operadora ao consumidor do plano de saúde como incentivo sua participação
em programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da
Vida;
Premiação: consiste em vantagem, representada pela oferta de prêmio,
concedida pela Operadora ao consumidor de plano de saúde como incentivo a
sua participação em programa para População-Alvo Específica e programa para
Gerenciamento de Crônicos. Artigo 2º da RN 265/2011 ANS
Além de melhorar a qualidade de vida de seus profissionais, se a empresa
ou entidade representativa estimular e acompanhar, de forma adequada, o
tratamento daquele grupo de risco, algumas doenças podem ser evitadas, os
gastos com as internações podem ser reduzidos e a Administradora de
Benefícios pode negociar um reajuste menor com a Operadora de Plano de
Saúde em favor da coletividade.

28
 A adesão ao programa não é obrigatória cabe ao consumidor do plano de
saúde coletivo decidir se irá ou não participar do programa oferecido pela
Operadora do Plano de Saúde. Artigo 2º da RN 265/2011 ANS.

12.2 Como o consumidor pode aderir a um programa para Promoção do

Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida?

Nos planos de saúde coletivos, a adesão deve se dar primeiro pela

empresa, órgão públicos ou entidade representativa e, posteriormente, por cada
um dos consumidores interessados.
Caberá à Operadora do Plano de Saúde e à empresa ou órgão público,
no caso de planos de saúde coletivos empresariais, o estabelecimento da forma
de negociação da aplicação e manutenção do bônus, podendo se dar de forma
individualizada ou por percentual de participantes do grupo coletivo. Artigo 4º da
RN 265/2011 e IN/DIPRO 36 ANS.

12.3 Como é calculado o valor da bonificação?

O valor da bonificação deve ser o resultado da aplicação de um percentual

sobre o valor da mensalidade. Artigo 7º da RN 265/2011 ANS

12.4 Como o consumidor pode aderir a um programa voltado para

população-alvo específica e para gerenciamento de crônicos?

Uma vez identificada a população que possui alguma patologia, a

Operadora do Plano de Saúde deverá comunicar a possibilidade de adesão ao
consumidor elegível ou titular, por qualquer meio que assegure sua ciência, e
apresentar uma minuta de contrato acessório com a descrição do programa.
Artigo 17 da RN 265/2011 e IN/DIPRO36 ANS
O prazo mínimo de vigência da concessão de bonificação é de 12 meses,
contado da data da assinatura do termo aditivo contratual, e renovável,
automaticamente, por igual período.

29
12.5 Se o consumidor não cumprir a meta estabelecida no programa de
gerenciamento de crônicos, ele perde o direito à premiação?

Não. Para concessão da premiação, a Operadora de Plano de Saúde não

poderá exigir do consumidor qualquer outro critério que não seja a sua adesão
e participação no programa, sendo expressamente vedado condicionar o
recebimento do prêmio a:
a) alcance de determinada meta ou determinado resultado em saúde;
b) diminuição de sinistralidade ou utilização de procedimentos;
c) tempo de permanência do consumidor na Operadora.

13 ARTIGO 18 DA RN 265/2011 ANS

13.1 As Administradoras de Benefícios podem oferecer Programas para

promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças (Promoprev)?

Não, as Administradoras de Benefícios não podem oferecer os

programas, pois, não possuem produtos registrados na Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS tais quais as Operadoras de Planos de Saúde.
Entretanto, além de incentivar que os consumidores de planos de saúde
coletivos entrem nos programas oferecidos pelas Operadoras, as
Administradoras de Benefícios podem auxiliar as empresas, os órgãos públicos
e as entidades representativas a fazerem o acompanhamento e a aferição dos
resultados obtidos.

13.2 A quem o consumidor deve recorrer em caso de negativa de

atendimento médico-hospitalar?

A Operadora de Plano de Saúde é exclusivamente responsável por

fornecer a cobertura assistencial, na forma prevista em contrato. É vedado à
Administradora de Benefícios exercer essa atividade da Operadora. Portanto, o
consumidor deve, primeiramente, procurar a Operadora do seu plano de saúde
e exigir um protocolo de atendimento. A Operadora deverá informar ao
consumidor, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo
máximo de 48 (quarenta e oito) horas contado da negativa, o motivo da negativa

30
de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo
legal que a justifique.
O consumidor poderá, ainda, solicitar à Operadora o envio da negativa
por escrito, por correspondência ou meio eletrônico, também no prazo máximo
de 48 (quarenta e oito) horas. Artigos 2º, 3º e 4º da RN 319/2013 ANS.
É proibida a negativa de cobertura em casos de urgência e emergência,
respeitada a legislação em vigor. Artigo 2°, § 2° da RN 319/2013 ANS.

13.3 Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão

Nenhuma pessoa pode ser excluída do plano por causa da idade ou de

sua condição de saúde. Ela só pode ser excluída em caso de fraude comprovada
no preenchimento da declaração de saúde ou no caso de não pagamento das
mensalidades por mais de 60 dias (consecutivos ou não) desde que seja
comunicado até o 50º de inadimplência nos últimos 12 meses.

13.4 As condições de rescisão devem constar do contrato do plano de

saúde.

Nos planos coletivos, as regras para a rescisão ou a suspensão do

contrato são negociadas entre a pessoa jurídica contratante do plano (por
exemplo, empresa, sindicato, associação) e a operadora de plano de saúde. É
importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu
contrato.
A rescisão do contrato sem motivo, por qualquer das partes, somente
poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia
notificação da outra parte interessada com antecedência mínima de 60 dias.

13.5 Posso permanecer no plano coletivo depois de ser demitido ou me

aposentar desde que

 Tenha contribuído para o pagamento de plano de saúde enquanto esteve

empregado;
 Não tenha sido admitido em novo emprego;

31
 Assuma integralmente a mensalidade após o desligamento; e,
 Tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa.
A pessoa demitida ou aposentada tem o direito de manter a condição de
beneficiária individualmente ou com seu grupo familiar.
Também é possível a inclusão de novo cônjuge e filhos.

14 ARTIGO PARA REVISÃO

14.1 A importância da auditoria em saúde para qualidade no atendimento

Roberta Massa B. Pereira

A área da saúde vem se desenvolvendo rapidamente, no passado os

equipamentos de diagnósticos não eram tão precisos, os exames laboratoriais
não geravam resultados específicos e os sistemas de gestão não eram
totalmente integrados.
Sabemos que todo o desenvolvimento da área é muito significativo tanto
para a cura dos pacientes como para competitividade e os processos de gestão
das instituições, porém, sabemos que por trás deste desenvolvimento são
necessários investimentos que geram altos custos.
Um grande mestre em administração hospitalar, que tive a honra de tê-lo
como professor Marcos Jose Ferraz Moura, dizia sempre:

“Administrar é planejar, organizar, dirigir e controlar uma unidade de

negócio, com o menor custo possível, transformando os recursos
humanos, materiais e financeiros em uma instituição rentável com
produtividade, resolutividade, qualidade e segurança”.

A qualidade no serviço atrelado ao menor custo possível é algo desafiador

em todas as áreas e nas instituições de saúde não seria diferente. Uma das
maneiras de controlar os custos é a utilização de métodos e técnicas de auditoria
em serviços de saúde.
Mas afinal de contas o que é a auditoria na área da saúde?

32
 A auditoria é uma análise sistemática e independente, que analisa e
compara se os procedimentos prestados aos pacientes estão em conformidade
com o que é previsto em contrato.
No Sistema Único de Saúde (SUS), a auditoria também tem o objetivo de
avaliar a execução de programas e convênios assim como a destinação correta
dos recursos disponíveis, evitando desvios.
O setor vem crescendo a cada dia e tem sido muito valorizado nos
mercados. Em algumas instituições ele é somente visto como um indicador de
controle voltado para a redução de custos, principalmente nas operadoras de
planos de saúde, onde os auditores geram as famosas” onde os procedimentos
fora dos pacotes previamente acordados são glosados.
Nesta grande guerra entre planos de saúde/seguradoras e prestadores da
assistência, os hospitais passaram a investir significativamente na área de
auditoria com ótimos resultados.
Os investimentos são realizados nos sistemas de informação através
da parametrização dos sistemas de informação, assim como no processo de
auditoria interna realizado pelas equipes de auditoria do pré e pós faturamento.
Este método é capaz de garantir a redução dos custos, mas também pode
garantir a qualidade na assistência prestada e a melhoria dos processos nas
instituições que souberem utilizar a ferramenta com sabedoria.
A auditoria nos proporciona a identificação de erros operacionais,
estruturais e de gestão de pessoas, possibilitando a correção dos erros para que
seja garantida a qualidade. Os pontos críticos são identificados e podem ser
melhorados através de estratégias de curto ou longo prazo.
Acredito que a disseminação da auditoria nas instituições de saúde, se
não forem focadas somente na redução dos custos, garantirão não somente uma
gestão eficiente com resultados positivos financeiros, mas também a excelência
na qualidade dos seus serviços, tornando a competitividade o seu grande
diferencial.

33
15 BIBLIOGRAFIA

Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde

Suplementar da ANS: beneficiários, operadoras e planos. Rio de Janeiro:
ANS; 2007.

Guia “ PLANOS DE SAÚDE - CONHEÇA SEUS DIREITOS” - Carência,

Urgência e Emergência, Doenças e Lesões Preexistentes. PUBLICAÇÃO:
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Guia “ PLANOS DE SAÚDE - CONHEÇA SEUS DIREITOS” - Reajuste de

Mensalidade.

Portela MC, Lemos S, Barbosa PR, Murat M, Ugá MAD, Gerschman S.

Caracterização assistencial hospitalar filantrópica no Brasil. Rev. Saúde
Pública 2004; 38(6):811-818.

SENACON-MJ – Secretária Nacional do Consumidor - Ministério da Justiça:

http://portal.mj.gov.br

Ugá MAD, Barbosa PR, Lemos SML, Vasconcellos MM, Gerschman S, Portela
MC. Dimensionamento dos planos de saúde comercializados por hospitais
filantrópicos no Brasil. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 2004.

34